Заболевания перикарда

1.

ФГАОУПервыйМГМУим.И.М.СеченоваМинздраваР
осии(СеченовскийУниверсите)
Заболевания перикарда
Кафедрагоспитальнойтерапии№2
ПрофесорРезв
анВ.В.

2.

Перикардит– э
токлиническийсиндром,
развив
ающийсявследствиевоспаленияперикардаихара
ктеризующийсяболевымсиндромомвгр
днойкле
у
тк, шумомтренияперикарда, изменениями
процесовреполяризацинаЭКГиперикардиальнымвыпотмприЭХОКГ
.

3.

Анатомияперикарда
Висцеральный
Париетальный

4.

Функциональнаярольперикарда
1. Фиксациясер
дца
2. Защитасердцао
то
стр
о
гперерастяженияприфизическоейн
а
гр
узкеигиперволеми
3. Об
легчае
тнаполнениепредсердийкровьюзасч
е
тсоздания
отрица
те
льногдав
лениявсистолуже
лудоч
кв
4. Облегчениедвижениясердцазасч
е
тналичиясерознойжидкости(15- 50 мл),чо
туменьшаеттрениемеждусердцемисоседнимиорганами
5. Защитаотпроникновенияинфекци
6. Р
ецепторнаязона,оказывающаявлияниенарегуляциюкровообращения

5.

Класификацияперикардитов
В зависимости от сроков
Острыеперикардиты(менее6 недель)
Подострыеперикардиты(от6 нед. до6 мес.)
Хроническиеперикардиы
т (более6 мес.)
Рецидивирующий,2 типа:
– интермитирующий(сбесимптомнымипериодамибе
зприменениятерапии)
– непрерывный(прекращениепротивовоспалите
льнойтерапииприводитквознин
ковениюрецидива)

6.

Класификацияперикардитов
В зависимости от перикардиального содержимого
• Фибринозный(сухой)
• Эксудативный(выпотной- серозно-фибринозный, гнойный,егморрагический)
В зависимости от наличия сдавления сердца
• Неконстриктивный
• Констриктивный
• Тампонада

7.

Острыйфибринозныйперикардит

8.

Острыйфибринозныйперикардит

9.

Причиныостр
о
г перикардита
1. Острыйидиопатическийперикардит
2. Инфекционныеперикардиы
т
3. Постперикардиотмныйсиндром
4. Постинфарктный
5. Поченаянедо
стаочность
6. Неопластическиезабо
левания
7. Травмагр
уднойкле
тки
8. Облучение
9. Заболеваниясоедините
льнойткани

10.

Наиболеечастыеформыперикардита90% всехслучаев
Инфекционныйперикардит
Идиопатическийперикардит

11.

Инфекционныйперикардит
• Бактериальный
– Streptococcus pneumoniae
• Грибковый
– Candida
– Histoplasma идр.
– Neisseria meningitidis
– Neisseria gonorrhoeae
– Haemophilus
– Treponema pallidum
– Borrelia
– Chlamidia
– Mycobacterium tuberculosis
идр.
• Паразитарный
– Entameba histolytica
– Echinococcus
– Toxoplasma идр.

12.

Туберкулезныйперикардит– редкаяпричинаперикардитов
Средибольныхстуберкулезомл
е
гки
х
распространенностьтуберкулезно
г перикардиа
тдостиа
гет1–8%

13.

Вирусныйпериа
крдит
– вирусыКокса
иA9 иB1—4,
– ECHO-8,
– Эпштейна—Барр,
– эпидемическогпаротиа,
–в
е
трянойоспы,
– краснухи,
– иммунодефициа
тчеловека,
– цитомегаловирус,
– парвовирусВ19

14.

Течениевирусно
гперикардита
Вбольшинствеслучаетострогвирусногперикардиа
тпроисходитспонтаноеизлечениеихорошаяотвен
таяреакциянаНПВС

15.

Боль в грудной клетке
Воспаление перикарда
Выздоровление
фибрин
Выпот
Одышка
Операция
Хронический
констриктивный
перикардит
Тампонада
Сердечная недостаточность
Одышка, расширение яремных вен, АД

16.

Признакизна
чимогмио
кардитаубольныхсострымперикардитом
1. Любыеострыеим
зенениякомплексаQRS наЭКГ
2. Любыезначимыеарим
тии,особенножелудоч
квые
3. Признакидисфункциимиокарда(S3 во
тсувиеконср
тиктвног
перикардита);о
те
клегких;сердечнаяне
доста
о
чностьпосле
перикардиоцентеза,кардиомегалия,нарушениягемодинамии
к(во
тсувиеконстриктвногперикардита),нарушениеподвижностимиокарда
4. Синусоваятахикардия
5. Миалгииске
ле
тноймусклатуры
6. Трансудатвпо
лоси
тперикарда
7. Повышениеуровнякардиоспецифичеси
кхферментов,миоглобина,тропонинов
8. Положительнаясцинтиграфиястехнецияпирофосфатом

17.

Дифференциальнаядиа
гн
о
стикао
стр
о
г перикардита
Проявление
С чем дифференцировать
ЭКГ
1 стадия
Острый инфаркт миокарда
Ранняя реполяризация
2 стадия
Ишемия / инфаркт
3 стадия
Ишемия /инфаркт / миокардит
Боль
Ишемия миокарда
Плеврит
Пневмония
Болезненность грудной стенки
ТЭЛА
Тахипноэ
Заболевания плевры и легких
Сердечная недостаточность
Шум трения перикарда
Сердечные шумы
Шум трения плевры
Шум трения электрода кардиостимулятора

18.

Больприперикардитеиишемиимиокарда
Острый перикардит
Острая ишемия
Локализация
Субстернальная или в
области верхушки сердца
За грудиной и в зонах
иррадиации
Характеристика
Острая, пронзающая или
монотонная, постоянная
Давящая, жгучая
При вдохе
Усиливается
Не изменяется
Продолжительность
Постоянная может
нарастать и убывать
Приступобразная
При движениях тела
Меняет характер
Не изменяется
Положение тела
Усиливается лежа и при
наклоне туловища вперед,
уменьшается сидя
Не влияет
Нитроглицерин
Не эффективен
Облегчает боль

19.

Отличительныеособеноси
тшуматренияперикарда
-
патогномоничентрехфазныйшум(пресистоло-систолодиастолический)
-
им
зенчивось
твовремени
-
плохаяпроводимость«
(умираеттамже,гд
евозникает»)
-
усилениепринаклоневперед,запрои
кдыванииголовы(с.Герке),навысотевдоха(с. Ковалевско
г)

20.

ЭКГпризнакиперикардита(4 с
тадии)
1 Стадия– диффузныйподъемсегментаST свосходящейвогнутосьюи
положительнымизубцамиТвнеско
льи
кхотведениях.СегментPr можетбытьснижен,чо
тукаы
звае
тнавыпотвоб
ласи
тпредсердий.
2 стадия– сегментST возвращаетсякизолинии
3са
тдия– появляютсяотрицательныезубцыT, котрыемогутсохранятьсявте
чниене
сколь
и
кхнеде
ль.
4 стадия– нормалиа
зцияЭКГ

21.

ЭКГприостромперикардите

22.

ОсновныеЭхоКГпризнакиперикардиальногвыпота
1. Эхо-негативноепространствоспередиикзадио
тконр
туасердца
2. Уменьшениеподвижностизаднегоперикардиально-легочногосединения
3. У
силенноедвижениестени
кправогжелд
уочка
4. «Качающеесясер
дце"
5. Пригемоперикардевозможнообнаружениесгустковкрови
6. Уменьшениевремениизгнаниякровиизлевогжелд
уочканавдохе
7. Притампонадеотме
чаютсяприн
закисдавлениякамерсер
дца,нарушениеподвижностимиокарда,снижениеу
дарногобъема

23.

Определениеобъемаперикардиальногвыпота
Эхо-не
гативное
пространство
спере
ди
и кзади
о
т
контура
сер
дца
сохраняющеесявте
чниев
се
госер
де
чногцикла.
•Небольшой выпо
т- э
хонегативноепроср
танств
о
меньше10 ммв
совокупностипопереднейиза
днейчастиперикарда
•Умеренный выпо
т– э
хонегативноепроср
танств
о
перикарда,
•Большой выпот – э
о
хнега
тивнойпространсв
товсовокупноси
тпопереднейизаднейчаси
тперикардабольше20 мм.
•Очень большой (больше20 ммвсо
че
а
тниспризнакамисдавления
сердца).
впреде
лах10 - 20 ммвсовокупностипопереднейизаднейчасти
,

24.

25.

Рене
тгнологическиепризнакиперикардиальногвыпота
1. Увеличениеразмеровсердечнойтени
2. Изменениесилуэ
тасердечнойтени
- шаровиднаяприбыстромнакоплениижидо
ксти
- тре
угольнаяпримедленномна
коплениижидкости
3. Ослаблениепульсациисердечнойтени
4. Зубчатосьсердечныхконур
тов(прирецидивирующемтечении)

26.

27.

Перикардит, выпотвполо
ти
сперикарда
А– уровеньправойлегочнойартерии
В–уровеньжелу
доч
кв

28.

Констр
иктвныйперикардит
Констриктивныйсжатия сердцаперикарда.
перикардит
тампонады,
последнимидв
умятре
тями диастолы.
развивающийся
утолщенными
В отличие о
т
протяжении
– синдром
всей
диастолы,
при
и
котрой
при
наполнение
констриктвном
вследствиетв
ердыми,
листками
спаянными
ограничено
перикардите
на
оноо
р
ганичено

29.

Признакконстр
иктвногперикардита- триадаBeck
(1935)
«Тио
хе, маленькое» сер
дце, спризнакми:
1. У
ве
личенияцентральногвенозн
о
г давления,
2. Асцита,
3. Снижениемс
исе
тмногартериальногдавления.

30.

Симптоматикаконстр
иктвно
гперикардита
Яремные вены: набуханиеболеевыраженоепривдохе
Сердце: стойкаятахикардия,диастолическийперикардиальныйстук
(патолои
гческийIII тон)
Легкие: возможенплевральныйвыпот
Живот: асцит, пульсацияпе
чни
Конечности: периферическиео
те
и
к
Парадоксальный пульс – колебаниясистолическо
гартериальногдавленияна10 иболееммр.с.твовремянормальногдыхания

31.

Причиныконстриктвногперикардита
Убольшинствапациено
твэ
и
то
логияоса
те
янеизвестной.
Частые причины:
-
инфекция(туберкулезная, пиогеная)
-
операциянасер
дцеиперикарде
Менее частые причины:
-
новобразования(метасзывперикард, мезоте
лиома),
-
уремия,
-
васкулиты,
-
забо
леваниясоедините
льнойткани,
-
паразитарныеболезни,
-
пост-гемоперикардиальный,св
язанныйсТЛТ
,
-
послес.Дреср
лера
-
травма

32.

Кальцификацияперикарда

33.

Конср
тиктвныйперикардит, кальцификацияперикарда
Слева– уровеньоснованиясердца
Справа– уровеньсре
днейчастижелудоч
кв

34.

Самоеглавное!
Непропуститьтампонадусердца

35.

Тампонадысердца
Клинико-гемодинамический
перикардиальным
синдром
выпо
тм
сдавления
с повышением
сердца,
вызванный
внутриперикардиальногдавления.
Патогенез:
1.
Сдавление сердца приводит к
уравниванию
давления в
ПП и ПЖ
(обычно при достижении интраперикардиального давления 8 мм рт ст, что
соответствует нормальному давлению ПП),
2. Ограничивае
тсяпритоккровивначалекправымотделамсердца,апо
меренарастнияклевым.
Т
яжестьсостоянияпритампонадезавиствбольшейстепенио
тскростинакопленияжидкости,анео
тобъема!

36.

Рисктампонадызавистотсо
кроси
тнакоплениевыпота

37.

Феномен«последнейкапли»
• Крутой подъем
• Последний
жидкости приводиткразвитию
кривой
кр
итче
ско
г
объемахарактеризуе
т тампонадука
к феномен“последнейкапли”
прирост
объема перикар
диальной
сдавлениясердца

38.

ЭхоКГпритампонаде

39.

Клиническиесимптомытампонадысердца
- Появ
лениепарадоксальногпульса
- повышениеЦВД(норма4-9 ммртстили5-12 смводст)
- снижениенаполненияжелудоч
кв,
- снижениеу
дарн
о
г об
ъема
- гипо
тензия
- снижениеперфузивнур
тенихо
р
ганов

40.

Парадоксальныйпульс
• Парадоксальныйпульсопределяетсяка САД>10 ммр
т.ст.вовремявдохапринеизменномДАД
• Егоналичиел
е
гкоу
становитьприоценкенаполненияпульса:вовремявдохапульсможетисчеза
тьилие
гонаполнениесущесв
тенноснижается

41.

Этапыобследованияприперикардите
1 этап – скрининговое обследование включает: ЭКГ, ЭХО КГ, рентген
грудной полости или КТ, клинические анлизы крови и мочи,
общетерапевтический биохимический анализ крови.
2этап – перикардиоцентез с целью исследование перикардиальной
жидкости
аналогично
исследованию
плеврального
выпота.
При
тампонаде или подозрении на гнойный перикардит.
3этап
–
субксифоидальный
перикардиальный
дренаж
(фенестрация) и биопсия перикарда с целью гистологического и
культурального исследования. При неэффективности перикардиоцентеза
или рецидиве тампонады.

42.

Дополнительныеиследованияприостромперикардите
У избранных пациентов
Антинуклеарныеантиелаиревматоидныйфактордляисключениякраснойволчанкиилиревматоидногартитаупациено
твсострымартитомилиплевральным выпотом
ТТГиT4 дляисключениягипотиреодизмаупациентовсуказывающиминан
е
гоклиническимипроявлениямииуасимптомныхпациентовснеобъяснимымперикардиальнымвыпотом
Тест на ВИЧ для исключения СПИД
Посевкровиупациентовслихорадкойдляисключенияинфекционнойприродыперикардита и бактериемии
Серологическийте
снагрибковуюинфекциюупациентовизэндемичныхрайонов
или пациентов с нарушенным иммунитетом
ТитрантистрептолизнаОудетйиподростквсподозреваемойревматическойлихорадкой
ТестнаантиелаквирусЭбштейн-Барра дляисключениямононуклеозаупациентовмолодогисреднеговозрастслихорадкой,слабостьюилимфоаденопатией.

43.

Показниякпункцииперикарда
1. Тампонадасердца
2. Подозрениенагнойныйперикардит
3. Затя
жноерасасываниеперикардиальногвыпота
4. Необ
ходимось
тиследованияперикардиальнойжидкостидляу
точнениядиагно
за

44.

Пунц
кияперикарда(поЛаррею)

45.

Перикардиоцентез и
дренирование полости перикарда

46.

Лечениео
стр
о
г перикардита
1. Лечениеосновнога
зболевания
2. Нестероидныепротивовоспалите
льныесредсв
та.
•При отсутствии противопоказаний препарат первого
выбора АСК по 500-1000 мг каждые 12 часов 2 нед.
•При противопоказаниях к АСК ибупрофен 600 мг каждые 12
часов, или другие НПВС в эквивалентной дозе.
3. При отсутствии регресса клинических проявлений
добавить к терапии НПВС Колхицин 1-2 мг в сут от 3 до 6
месяцев.
Стероидныепротивовоспалительныесредстванерекомендуютсязаи
кслючениемслучаевнеоб
ходимостивлеченииосновногзаболеванияиполнойнеэффективностинестроидныхсредств!

47.

ИследованиеPOPE
Treatment for Post-Operative Pericardial Effusion
Лечение послеоперационного перикардиального выпота
196 больныхсвыпотм2–4 степеничерез1 недпослекардиохиругическойоперации
Диклофенак50 мг2 развс
и
утк
Плацебо
Наб
людениевте
чение2 неде
ль
Available: Theheart.org 17 Nov 2009

48.

Первичнаяконечнаяточка: Уменьшениеперикардиально
гвыпота
Операция
Конециследования(День29.0 ± 7.0)
Включение(День15.9 ± 6.4)
Echo n°1
4
Echo n°2
14 днейле
чения
3
2
Placebo
-1.08 (1.20)
Diclofenac
-1.E3c6ho(1.25)
1
5
0
Grade
Placebo
Diclofenac
Initial
2.58 (0.73)
2.75 (0.81)
Final
1.49 (1.22)
1.39 (1.20)
Change
-1.08 (1.20)
-1.36 (1.25)
Mean (95% CI)
p
0.28 (-0.63 to 0.06)
0.11

49.

Выводы исследования POPE
• Достоверныхразличиймеждугрупаминевыявлено
• Назна
чениеНПВСвданнойклиническойситуаци
нецелесообразно.

50.

ИследованиеCOPE Colchicine for
Acute Pericarditis Колхицин при
остром перикардите
120 больныхспервымэпизодомперикардита(среднийвозр
а
ст56,9 18,8 года, 54 мужчины)
р
Гупастандартнойтерапии+ КОЛХИЦИН1,0–2,0 мгвте
чние1-го дня, за
темпо
0,5–1,0 м/гсутвте
чние3 мес
р
Гупастандартн
ойтерапии(АспиринилиКСП)
Частоарецидивовперикардитавте
чение18 мес
Imazio M, et al. Circulation 2005;112:2012–2016.

51.

РезультатыиследованияCOPE
Colchicine for Acute Pericarditis
Частоарецидивовперикардитавте
чение18 мес
40%
p=0,004
36,7%
30%
20%
10%
0%
10,7%
Колхицин
Контроль
Imazio M, et al. Circulation 2005;112:2012–2016.

52.

Выводы исследования COPE
ПрименениекортикостероидоввиследованииCOPE приводилокувеличениючасо
тырецидивовперикардиа
тв4
раз
Imazio M, et al. Circulation 2005;112:2012–2016.