Гранулемы гортани. Причины, диагностика, подходы к лечению

1.

Гранулемы гортани.
Причины, диагностика,
подходы к лечению
Презентацию подготовила студентка 6 курса лечебного факультета
Царегородцева А.Г.

2.

Определение и классификация
Гранулема - это очаг продуктивного воспаления, имеющего вид плотного
узелка, от 1-2 мм и до нескольких см в диаметре с исходом в некроз или
склероз.
Гранулёмы гортани делят на специфические и неспецифические.
Специфическими называют гранулёмы, морфология которых специфична для
определённого инфекционного заболевания, возбудитель которого можно
найти в клетках гранулёмы. К специфическим гранулёмам относят гранулёмы
при туберкулёзе, сифилисе, лепре и склероме.
К неспецифическим гранулемам относят контактные, постинтубационные
гранулёмы.

3.

Туберкулезная гранулема
В развитии туберкулёзного процесса в
гортани различают три стадии:
образование инфильтрата,
формирование язв, поражение
хрящей
Первичный туберкулез гортани
встречается крайне редко. Почти
всегда это вторичное заболевание.
Заражение происходит чаще
спутогенным (с мокротой), чем
лимфогенным и гематогенным путём.
Поражаются обычно задние отделы
гортани: межчерпаловидное
пространоство, черпаловидные хрящи
и прилежащие к ним участки
голосовых складок.
[1]

4.

Диагностика туберкулемы гортани
Жалобы на боль при глотании (особенно при
локализации на черпаловидном хряще, в
области надгортанника, на черпалонадгортанных
складках)
Нарушение голосовой функции при поражении
голосовой и вестибулярной складок,
межчерпаловидного пространства
Нарушение дыхания (при образовании
инфильтратов в подголосовом пространстве)
Ларингоскопия
Биопсия
Исследование мокроты на микобактерии
туберкулёза
Рентген грудной клетки

5.

Лечение
Общее – проводит фтизиатр
Местное – прижигание различными кислотами; с целью уменьшения
болевых ощущений во время глотания применяют аэрозоли анестетиком.
При поражении гортани и выраженной болевой симптоматике показана
новокаиновая блокада верхнегортанного нерва или внутрикожная
новокаиновая блокада (по Вознесенскому), вагосимпатическая блокада по
Вишневскому
При значительных пролиферативных процессах применяют
внутригортанные микрохирургические оперативные вмешательства с
использованием гальванокаустики, диатермокоагуляции, лазерной
хирургии.

6.

Сифилис гортани
Наблюдается при вторичной и третичной стадиях.
Первичный сифилис – твёрдый шанкр - в гортани
встречается исключительно редко.
В гортани вторичная стадия сифилиса проявляется
в виде эритемы, симулирующей катаральный
ларингит с вовлечением в процесс голосовых
складок, черпаловидных хрящей и надгортанника.
Возможно также образование папул с
локализацией в различных отделах глотки и
гортани. Эти папулы представляют собой
серовато-белые высыпания округлой или овальной
формы, возвышающиеся над поверхностью и
окружённые по краю красной каймой.
[8]

7.

Сифилис гортани
Третичный сифилис проявляется ограниченной
гуммозной опухолью, которая в гортани
локализуется на надгортаннике, реже в
межчерпаловидном пространстве и на
вестибулярных складках. Располагаясь в
подголосовой области гумма приобретает вид
симметричного инфильтрата, при её распаде
появляется язва.
В - гуммозно-язвенный ларингит

8.

Клиника
Характерной особенностью сифилиса гортани (и отличие от других её
воспалительных заболеваний) является значительное несоответствие
между выраженными деструктивными изменениями и весьма слабыми
субъективными ощущениями. Только после присоединения вторичной
инфекции возникает выраженный болевой синдром с отодинией и
дисфагией. Дисфония наблюдается во вторичном периоде, когда
возникает диффузное катаральное воспаление слизистой оболочки, и в
третичном периоде, когда деструктивный процесс касается голосового
аппарата. Респираторная функция гортани страдает только в третичном
периоде, когда полость гортани заполняется одним или множеством
инфильтратов, возникает их гуммозный распад, язвы и рубцы,
тонизирующие гортань.

9.

Диагностика и лечение
Диагностика:
Ларингоскопия
Положительная серологическая
реакция Вассермана
Обнаружение в отделяемом язв
папул бледной спирохеты
Третичный сифилис гортани
следует дифференцировать с
туберкулёзом, злокачественной
опухолью ( в этом случае полезно
обследование больного на
туберкулёз и гистологическое
исследование)
Лечение:
Обязательно проводить
специфическое лечение под
наблюдением дерматовенеролога
Местно применяют полоскание
слабодезинфицирующими
растворами
При рубцовом стенозе гортани
проводят пластические операции,
но только после окончательного
излечения от сифилиса и
повторного получения серо
негативных результатов

10.

Лепра гортани
Наряду с лепрой носа лепра гортани в эндемических
очагах встречается достаточно часто, однако
лепроматозные узлы гранулематозной структуры в
гортани наблюдаются редко, у большинства людей
наблюдаются различные формы хронического
неспецифического ларингита. Узелки (при их наличии),
сливаясь преобразуются в узелковые инфильтраты,
которые располагаются преимущественно на
надгортаннике и в преддверии гортани, а оттуда
распространяются на голосовые складки,
подскладочное пространство.
[9]

11.

Клиника
Лепроматозное поражение гортани протекает безболезненно, поскольку
микроб выделяет токсин, оказывающий анестезирующее действие.
Фонаторные и респираторные нарушения – постоянные нарушения при
лепре гортани, их выраженность зависит от локализации и величины
инфильтратов и последующего склерозирующего процесса.
Диагноз устанавливают без особых затруднений, поскольку изменения в
гортани наступают позже кожных, носовых, глоточных.
Лечение лепры – специфическое. При нарушении дыхательной функции
гортани угрожающем состоянии больного проводят трахеотомию.

12.

Склерома
Гортань поражается склеромой обычно
при наличии такого же заболевания
полости носа и глотки. Однако
возможность первичного проявления
склеромы гортани не исключается.
Различают три стадии развития
склеромного процесса: 1 – начальная
(инфильтративная) 2- гранулематозная 3
– рубцовую.
В 1 стадии в гортани образуются мелкие
серовато-розового цвета инфильтраты,
которые расположены обычно
симметрично с обеих сторон в области
подскладочного пространства, реже на
складках преддверия, голосовых
складках, черпаловидных хрящах и
надгортаннике. Во второй стадии
инфильтраты сливаются и уплотняются.
[10]
а - инфильтративный процесс
б - рубцовая диафрагма гортани, суживающая ее просвет

13.

Клиника
Заболевание начинается исподволь,
проявляясь в дебюте признаками
катарального ларингита.
Поскольку склеромные инфильтраты
локализуются преимущественно в
подскладочном пространстве,
наиболее выраженным и ранним
признаком склеромы гортани является
нарушение дыхания, затем по мере
распространения очагов воспаления на
голосовой аппарат, присоединяется
дисфония, прогрессируюшая до
полной афонии.

14.

Диагностика и лечение
Диагностика
Лечение
Проживание в эндемичной местности
Консервативное и хирургическое.
Наличие характерных инфильтратов при
ларингоскопии
Препарат выбора – стрептомицин.
Хирургическое лечение заключается в
иссечении инфильтратов, рубцов и
удалении их путем электрокоагуляции,
лазерного воздействия, криодеструкции
жидким азотом
Положительные серологические
реакции Вассермана и Борде-Жангу со
склеромным антигеном
Исследование мокроты на палочки
Фриша-Волковича (возбудитель
склеромы)
Гистологическое исследование
удаленного инфильтрата с
обнаружением в нем бацилл ФришаВолковича и клеток Микулича

15.

Саркоидоз
Саркоидоз ЛОР-органов встречается крайне редко.
Он составляет менее 1% случаев саркоидоза. Чаще
всего это случайные находки.
Общее состояние при изолированном поражении
гортани практически не страдает. Больные
отмечают некоторый дискомфорт при фонации,
ощущение першения, иногда преходящее
ощущение инородного тела в гортани
Эндоскопическая картина гортани представлена
покрывающими слизистую оболочку
полиповидными образованиями в виде узлов или
припухлостей с гладкой поверхностью, не
склонными к некрозу, а склонными к рубцеванию.
Они расположены преимущественно в желудочках
гортани или голосовых складках.
Лечение: основа лечения саркоидоза –
кортикостероиды
Инфильтраты, вызывающие нарушение
фонаторной и респираторной функции удаляют
хирургическим путём эндоларингеальным
доступом
А – до лечения
[11]
Б – состояние поле инъекций стероидов
В – состояние после лазерной фоторедукции

16.

Неспецифические гранулёмы гортани
Неспецифические гранулемы проходят две стадии развития: стадию
незрелой и стадию зрелой гранулемы.
Признаки незрелой гранулемы:
Признаки зрелой гранулёмы:
Широкое основание
Может иметь ножку
Красный цвет
Неровная, бугристая поверхность под
микроскопом
Бледно розового цвета с сероватым
оттенком
Поверхность гладкая, блестящая
Сосудистый рисунок определяется хорошо
вокруг гранулёмы, отдельные сосуды без
элементов атипии просматриваются на
поверхности самой гранулёмы. Сосуды
хорошо реагируют на сосудосуживающие
средства.
При дотрагивании зондом сосуды не
повреждаются
Гистология: неспецифическая
грануляционная ткань иногда с очагами
склерозирования. Поверхность покрыта
плоским эпителием.
Отсутствует или не просматривается
сосудистый рисунок на поверхности
гранулёмы
Вблизи гранулёмы сосудистый рисунок
усилен, без элементов атипии
Повышенная ранимость (при дотрагивании
может кровоточить)
Гистология: неспецифическая
грануляционная ткань, как правило, с
явлениями воспаления

17.

Клиническая классификация гранулем
1) Гранулема ограничена голосовым
отростком черпаловидного хряща, без
изъязвления, сидячая
2) Гранулема ограничена голосовым
отростком черпаловидного хряща, с
изъязвлением, имеет ножку
3) Гранулёма распространяется за
пределы голосового отростка, но не
пересекает срединную линию,
проведенную через разомкнутые
голосовые связки
4) Гранулёма распространяется за
пределы голосового отростка и
пересекает срединную линию,
проведенную через разомкнутые
голосовые связки
А располагается с одной стороны
Б располагается билатерально
[12]

18.

[13]

19.

Постуинтубационная гранулёма
Постинтубационные гранулёмы часто образуются
после операций на гортани, бронхоскопии или
эндотрахеальной интубации.
Особенность гранулёмы заключается в том, что
она развивается медленно (от месяца до года с
момента дачи наркоза) может как
прогрессировать до больших размеров, так и
спонтанно исчезать спустя несколько месяцев,
чаще развивается у женщин, локализация
гранулёмы чаще двусторонняя, чаще всего
гранулемы располагаются в задней трети
голосовой складки около черпаловидного хряща.
[14]

20.

Симптомы
Боль при глотании
Ощущение инородного тела
Примесь крови в мокроте
Кашель
Охриплость
Слабость голоса
Спонтанная боль в области шеи
Одышка и затруднение дыхания (при большой гранулёме)

21.

Диагностика и лечение
Диагностика
Анамнез и симптомы
Ларингоскопия
Дифференциальный
диагноз постинтубационной
гранулемы проводят с
узелками певцов,
папилломой гортани
Лечение
Голосовой покой и стероиды для
облегчения симптомов, а во время
роста гранулемы положительный
эффект могут оказывать
антибиотики.
Незрелые постуинтубационные
гранулёмы, как правило, исчезают
самостоятельно в течение 3
месяцев и не рецидивируют.
Однако если гранулема не
исчезает, или же у пациента
имеется зрелая гранулёма, то
эффективным способом лечения
может стать её удаление в ходе
микрохирургии гортани или
гормональные инъекции в
основание гранулёмы.

22.

Контактная гранулёма
Контактная гранулема - это состояние, которое
развивается из-за стойкого раздражения тканей в задней
части гортани
Её причинами являются:
1) длительные периоды повышенного давления на голосовые
связки (чрезмерные голосовые нагрузки, хронический
кашель)
2) хронические заболевания ЖКТ (гастроэзофагеальный
рефлюкс)
3) курение, злоупотребление алкоголем
4) психосоциальные факторы (Люди с определенными
личностными качествами и голосовыми особенностями могут
быть более подвержены развитию контактных гранулем.
Напряженность, высокий стресс, агрессивность и
импульсивность - черты личности, связанные с контактной
гранулемой. )

23.

Особенности контактной гранулёмы:
Чаще встречается у мужчин
Часто рецидивирует
Как правило, поражает область
голосовых отростков
черпаловидных хрящей: на одном
из них возникает трофическая язва
с грануляционной тканью по краям.
Через какое-то время такая же язва
проступает зеркально. При
воспроизведении звуков язвочка и
гранулёма касаются друг друга –
вырастает контактный очаг
воспаления.
[15]

24.

Симптомы:
Болевые ощущения
Боль при глотании
Слабость голоса
Ощущение инородного тела
Изменение тембра голоса
Болезненность при пальпации в области щитовидного хряща
Кашель, покашливание
Першение, щекотание в горле

25.

Лечение
Консервативному лечению поддаются
незрелые контактные гранулёмы
Проводится антирефлюксная терапия в
сочетании с местными
противовоспалительными препаратами,
применяемыми ингаляционно, а также
фонопедия.
Согласно отечественным данным, среди
больных с гранулёмами гортани выявлена
высокая распространенность психических
расстройств. Описано наблюдение 45
пациентов с гранулёмой гортани, которые
страдали расстройствами тревожнодепрессивного спектра. Проводимая
психофармакотерапия привела у них к
снижению частоты рецидивов.
Хирургическое лечение показано в случае
неэффективности консервативного, или при
обнаружении уже зрелой контактной
гранулёмы
Применяется лазерное хирургическое
удаление СО2 лазером с применением
ботулотоксина (нарушает подвижность
голосовой складки в течение 2-3 дней, что
позволяет избежать лишней травматизации
раневой поверхности) . Однако данный
метод не может быть применим у
представителей голосо-речевых
профессий.
Иссечение гранулёмы в пределах здоровых
тканей
Клиновидное иссечение
Ладьевидное иссечение
удаление гранулемы с пластикой
эпителиальным лоскутом
Если все методы неэффективны, то в
отдельных случаях используют лучевую
терапию.

26.

Список литературы
1.
Пальчун, Магомедов, Крюков: Оториноларингология. Учебник
2.
Бабияк, Говорун, Накатис: Оториноларингология: Руководство. В двух томах. Том 2
3.
Болезни носа, глотки, гортани и уха | Овчинников Юрий Михайлович, Лопатин Андрей Станиславович
4.
Паламдоржийн, Ганчимэг. Неспецифические гранулемы гортани (клиника, диагностика и лечение): дис. кандидат
медицинских наук
5.
Опыт хирургического лечения неспецифических гранулём гортани с применением высокоэнергетической техники В. М.
Свистушкин, С. В. Старостина, Е. Б. Ракунова
6.
Leprosy of the larynx and its clinical manifestations – A case report C.VelascoAnne Margaux V.ArtatesSamantha
S.CastañedaRaul M.Castillo
7.
An endoscopic grading system for vocal process granuloma. D. G. Farwell, P. Belafsky, C. J. Rees Published 2008
8.
http://mrmarker.ru/p/page.php?id=9402
9.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2468548820300229
10.
https://studbooks.net/2483939/meditsina/skleroma_verhnih_dyhatelnyh_putey
11.
https://www.researchgate.net/figure/Endoscopic-views-of-laryngeal-sarcoid-Preoperative-A-and-postoperative-Bendoscopic_fig1_41969294
12.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18312706/#:~:text=Granulomas%20were%20graded%20on%20a,airway%20in%20fully%20abduct
ed%20position%3B
13.
https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fwww.semanticscholar.org%2Fpaper%2FAn-endoscopic-grading-systemfor-vocal-process-FarwellBelafsky%2Fffe7756212c31432ccef75fb8160094854640157&psig=AOvVaw1AlM3yJbPzh9WJD98ohoBm&ust=1604442265754000&sou
rce=images&cd=vfe&ved=0CAMQjB1qFwoTCOi3_K_z5OwCFQAAAAAdAAAAABAE
14.
https://www.voicedoctor.net/media/structural-injury-trauma-internal-intubation/ulceration/intubation-vocal-cord-granulomas

27.

Спасибо за внимание!