Медицинское страхование

1.

ВИДЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

2.

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в
охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при
возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.
◦ Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление
определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении
здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт
затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты
гражданином первого взноса в соответствующий фонд.
◦ Медицинское страхование, как способ защиты государством прав пациента на полноценное
лечение и охрану собственного здоровья, уходит корнями вглубь веков. Издавна к
недобросовестным лекарям и мошенникам от врачевания применялись суровые наказания.
Медики, не располагающие требуемой квалификацией и знаниями, не только лишались права
заниматься врачебной практикой, но попадали в суровые жернова закона.
◦ В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и
добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально
ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования
государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования,
служащий дополнением к обязательному.
11.01.2022

3.

Медицинское страхование: Законодательство
◦ Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является,
в первую очередь, Конституция Российской Федерации, декларирующая право каждого
гражданина на медицинскую помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов,
направленных на охрану здоровья населения, а именно:
◦ Закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, принятый в
2010 году;
◦ Закон о психиатрической помощи населению и правах граждан при ее проведении (1992
год);
◦ Основы законодательства об охране здоровья населения (1993 год);
◦ О мерах по предупреждению распространения заболеваний, вызванных ВИЧ (1995 год).
◦ В этом же правовом поле действует и Федеральный закон от 13 марта 2006 года № 38-ФЗ «О
рекламе» (в части гарантии прав при распространении рекламы лекарственных средств,
медицинской техники, изделий медицинского назначения и медицинских услуг, в том числе
методов лечения).
11.01.2022

4.

ВИДЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
◦ ОМС (Обязательное медицинское страхование)
◦ ДМС (Добровольное медицинское страхование)
11.01.2022

5.

ОМС
◦ вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых
государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на
обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания
застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского
страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского
страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах
базовой программы обязательного медицинского страхования.
11.01.2022

6.

Базовая программа ОМС
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медикосанитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением
специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная
медицинская помощь в следующих случаях:
◦ инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым
путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
◦ новообразования;
◦ болезни эндокринной системы;
◦ расстройства питания и нарушения обмена веществ;
◦ болезни нервной системы;
◦ болезни крови, кроветворных органов;
◦ отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
◦ болезни глаза и его придаточного аппарата;
◦ болезни уха и сосцевидного отростка;
◦ болезни системы кровообращения и тд.
11.01.2022

7.

ОМС
Страхователь по ОМС
Права страхователя
◦ Страхователь по ОМС — в
Российской Федерации — субъект
обязательного медицинского
страхования (ОМС), обязанный в
соответствии с Законом «О
медицинском страховании граждан
в Российской Федерации»
заключать договора ОМС в
отношении определенной
категории граждан, наделенный с
этой целью определенными
правами и обремененный
определенными обязанностями.
◦ участие во всех видах медицинского
страхования;
◦ свободный выбор страховой
медицинской организации;
◦ контроль выполнения условий
договора ОМС.
◦ Перечисленные права страхователя
определены вышеназванным
Законом и фактически являются
декларативными.
11.01.2022

8.

ДМС
◦ является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что
действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется
за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.
◦ Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются
застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология,
диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология,
гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной
медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах
определённой суммы).
◦ Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное
(учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное
(учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).
11.01.2022

9.

Платные медицинские услуги
предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых
договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической,
реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.
◦ Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо
наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные
медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному
разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.
◦ Платными медицинскими услугами являются:
◦ виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и
субъектом РФ;
◦ медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов
объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального
развития Российской Федерации;
◦ медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на
их бесплатное получение.
11.01.2022

10.

ПЛЮСЫ И МИНУСЫ
ОМС
◦ возможность получения медицинской помощи не
только в месте постоянного жительства, но и на всей
территории России;
◦ работающие граждане считаются обеспеченными
полисом обязательного медицинского страхования с
момента подписания с ними трудового договора. И
это не просто слова, а правовая норма,
гарантированная Правительством, которую проводят в
жизнь
органы
государственного
управления,
общественные
организации,
местная
администрация, профкомы предприятий.
◦ - покрывает далеко не все виды терапевтических и
профилактических медицинских услуг, в которых
может возникнуть необходимость у гражданина.
ДМС
◦ свобода выбора.
◦ немаловажным нюансом можно считать и экономию
времени.
◦ предполагает и существенную денежную экономию:
владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не
станут вытягивать из него дополнительных денег.
Страхователь, оплативший полис на весь срок его
действия, застрахован от повышения тарифов на
медицинские услуги.
◦ позитивным моментом является высокое качество услуг
при добровольном медицинском страховании,
которое непрерывно курируется экспертами
компании-страховщика. А если спорные моменты все
же возникают – страховая компания всегда стоит на
страже Ваших интересов.
11.01.2022

11.

Благодарю за внимание!
11.01.2022