Некоронарогенные заболевания сердца

1.

Некоронарогенные
заболевания сердца
Доцент кафедры поликлинической
терапии с курсом мед.
реабилитации, д.м.н. Цвингер С.М.

2.

Классификация болезней миокарда
Функциональные
Нейроциркуляторная дистония
Метаболические и дегенеративные* (дистрофические)
Кардиомиопатия при метаболических нарушениях и
расстройствах питания (I43.1-2)
Кардиомиопатии при др.заболеваниях: тиреотоксикоз (I43.8),
подагра (I43.8), амилоидоз сердца (I43.1)
Алкогольная кардиомиопатия (I42.6)
Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных
средств и других внешних факторов (I42.7)
Воспалительные (в том числе инфекционные, паразитарные}
Миокардит (I40,I41,I51.4) при бактериальных, вирусных и
паразитарных болезнях,
Миокардит при других болезнях

3.

Распространенность
Распространенность точно не известна
В популяции – 8-10 на 100.000
По данным аутопсий – 1- 5 на 100
Среди умерших молодых спортсменов – до 9%
В период эпидемии гриппа – у 1- 5% больных
Энтеровирусная инфекция – у 5-15% больных
Дифтерия – у 20-30% больных
Гепатит В – у 5-15% больных
СПИД – у 20-40% больных
Ревматоидный артрит, СКВ, СС – у 5-30% больных

4.

Кардиомиопатии - гетерогенная
группа заболеваний различной
этиологии, сопровождающихся
механической и/или
электрической дисфункцией
миокарда и непропорциональной
гипертрофией или дилатацией.

5.

КЛАССИФИКАЦИЯ КМП
Ишемическая КМП — нарушения сократимости ЛЖ при изменениях коронарн. артерий.
Гипертоническая КМП — при гипертрофии ЛЖ вследствие АГ в сочетании с
дилатационной (ДКМП) или рестриктивной кардиомиопатии (РКМП).
Метаболические КМП:
— эндокринные (при гипер- или гипо-функции функции щитовидной железы, сахарном диабете,
феохромоцитоме, недостаточности коры надпочечников, акромегалии);
— при наследственных болезнях накопления и инфильтративных процессах (включая гемохроматоз,
болезнь накопления гликогена
— при электролитных нарушениях (обмена калия, кальция, фосфатов, магния);
— при нарушениях питания (дефицит белка, тиамина, селена, карнитина);
— при амилоидозе (первичном, вторичном, периодической болезни).
КМП при системных заболеваниях соединительной ткани
КМП при нейромышечных заболеваниях
КМП при аллергических и токсических реакциях, обусловленных воздействием: алкоголя;
радиоактивного излучения; тяжелых металлов (свинец, ртуть); производственных факторов
(углеводороды, соединения мышьяка); ЛС (амфетамины, доксорубицин и др. антрациклиновые ЛС,
митоксантрон, трициклические антидепрессанты, циклофосфамид, α-интерферон).
КМП при беременности (развивается в последний месяц или в теч. 3 мес после родов).
Чрезвычайно редкие (аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия, неклассифицируемые
КМП (фиброэластоз, некомпактный миокард, систолическая дисфункция с минимальной дилатацией
и митохондриальные болезни).

6.

Клинические формы:
Кардиомиопатия (I42):
дилатационная (I42.0),
гипертрофическая (I42.1, I42.2),
рестриктивная (I42.5),
аритмогенная дисплазия правого желудочка
(I49.8)

7.

ДКМП распространенность 5-8 случаев на 100000
населения; у мужчин чаще чем у женщин – 2,5/1; среди
всех КМП составляет 60%
• Характеризуется существенным расширением всех
полостей сердца, явлениями гипертрофии и снижения
сократительной способности миокарда.
•Признаки дилатационной кардиомиопатии проявляют
себя уже в молодом возрасте – в 30-35 лет.
•Выраженность гемодинамических расстройств
обусловлена степенью снижения сократимости и
насосной функции миокарда. Это вызывает повышение
давления сначала в левых, а затем в правых полостях
сердца.

8.

ГКМП встречаемость среди взрослого населения -0,020,05%; в равной степени у мужчин и женщин; 50%
внезапной сердечной смерти у молодых людей
•Характеризуется ограниченным или диффузным
утолщением миокарда и уменьшением камер
желудочков (преимущественно левого)
• Является наследственной патологией с
аутосомно-доминантным типом наследования,
чаще развивается у мужчин разного возраста.

9.

РКМП редкое заболевание;
данные о распространенности отсутствуют
редко
встречающееся
поражение
миокарда,
протекающее
обычно
с
фиброзированием,
неадекватным
диастолическим
расслаблением
желудочков и нарушением сердечной гемодинамики
при сохраненной сократительной способности
миокарда и отсутствии его выраженной гипертрофии.

10.

АДПЖ распространенность 6-44 случаев на
10000; 20% случаев внезапной сердечной смерти
у молодых
• характеризуется прогрессирующим замещением
кардиомиоцитов правого желудочка фиброзной или
жировой тканью, что сопровождается различными
нарушениями желудочкового ритма, в т. ч.
фибрилляцией желудочков.
•может развиваться уже в подростковом или
юношеском периоде и проявляется сердцебиением,
пароксизмальной тахикардией, головокружением или
обмороками. В дальнейшем опасно развитие
жизнеугрожающих видов аритмий.

11.

12.

13.

14.

Основные жалобы пациентов на
приеме:
Одышка (смешанного характера)
Слабость, утомляемость,
Головокружение,
Перебои в работе сердца,
Обмороки и предобморочные состояния,
Возможны атипичные боли в груди и типичные
приступы стенокардии, часто в отсутствие ИБС,
Часто бессимптомное течение (внезапная смерть)

15.

Клинико-анамнестические данные:
• Одышка при физической нагрузке и в покое
• Приступы сердечной астмы
• Пароксизмальная ночная одышка, сухой
кашель
• Акроцианоз, похолодание пальцев рук и ног,
периферические отеки, гидроторакс, асцит
• Чувство тяжести в правом подреберье,
увеличение размеров печени
• Никтурия, уменьшение объема мочи

16.

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ при КМП
Данные анамнеза
Клинические проявления
Физическое обследование:
– признаки недостаточности кровообращения в малом и/или большом круге
кровообращения (ДКМП, РКМП)
– признаки поражения сердечной мышцы (ДКМП)
Лабораторные анализы (серологическое,
иммунологическое и биохимическое исследования крови)-ДКМП
ЭКГ (включая холтеровское мониторирование ЭКГ)
ЭхоКГ — основной метод (в т.ч. допплер)
Рентгенография органов грудной клетки
Катетеризация сердца
Эндомиокардиальная биопсия
Коронарография
Cцинтиграфия миокарда (ГКМП)
КТ или МРТ (РКМП)

17.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КМП
Ограничение физической нагрузки
Рекомендации по диете (ДКМП, РКМП)
Лечение сердечной недостаточности
Симптоматическая терапия аритмий
Антикоагулянты по показаниям (ДКМП, РКМП)
Антагонисты кальция или β-блокаторы (ГКМП)
Этиотропное лечение (ДКМП, РКМП)
Установка внутрисердечного кардиовертерадефибриллятора или ЭКС (ГКМП, РКМП)
Хирургическая коррекция (ГКМП)
Трансплантация сердца (РКМП)
Профилактика инфекционного эндокардита (ГКМП)

18.

Критерии временной утраты
трудоспособности
• Нарастающая сердечная недостаточность
• Значительно выраженные нарушения
ритма и проводимости
• Тромбоэмболические осложнения
• Хирургическое лечение
Длительность временной утраты
трудоспособности 7-35 дней.

19.

Диспансерное наблюдение
• Осуществляет врач-терапевт
• Кратность осмотров не реже 2-х раз в год
(сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр,
ЭКГ; по показаниям- ЭХОКГ, Холтеровское
мониторирование ЭКГ)
• Консультация кардиолога по мед. показаниям
• Длительность диспансерного наблюдения –
пожизненно.

20.

Показания для направления в бюро
МСЭ
• Начавшаяся или прогрессирующая
декомпенсация кровообращения
• Изначально быстро прогрессирующее
течение заболевания, наличие факторов
риска внезапной смерти
• Тяжелые тромбоэмболические осложнения

21.

МИОКАРДИТ (Н.Р. Палеев) – поражение
сердечной мышцы преимущественно
воспалительного характера, обусловленное
непосредственным или опосредованным
через имунные механизмы воздействием
инфекции, паразитарной или протозойной
инвазии, химических или физических
факторов, а также поражение,
возникающее при аллергических и
аутоиммунных заболеваниях.

22.

Миокардит (ВОЗ, 1995) воспалительное
заболевание миокарда, которое
диагностируют по гистологическим,
иммунологическим критериям.

23.

Классификация
• Инфекционные и инфекционно-токсические
- Вирусные: вирусы гриппа, аденовирусы, ВИЧ, парагриппа,
инфекционного мононуклеоза и др.
- Бактериальные: микобактерии, микоплазмы,
стрептококки, менингококки и др.
- Грибковые: кандидоз, аспергиллез , гистоплазмоз и др.
- Вызываемые риккетсиями: сыпной тиф, ку-лихорадка и
др.
- Вызываемые спирохетами: лептоспироз, сифилис,
боррелиоз.
- Протозойные: токсоплазмоз, амебиаз, трипаносомоз
- Паразитарные: шистосомоз, эхинококкоз

24.

• Аллергические (иммунологические)
- Воздействие лекарственных препаратов (цефалоспорины,
дигоксин, добутамин, трициклические антидепресанты и
др.)
- Системные заболевания соединительной ткани
- Трансплантация органов и тканей
• Токсические
- Наркотики
- Уремические состояния
- Тиреотоксикоз
- Алкоголь

25.

-
Другие
Гигантоклеточный миокардит
Болезнь Кавасаки
Лучевая терапия

26.

Жалобы:
• Боли в области сердца
• Ощущение перебоев в работе сердца,
сердцебиения
• Одышку при физической нагрузке
• Повышение температуры
• Слабость
• Потливость
• Отеки на ногах, боли в правом подреберье (чаще
при хроническом течении миокардита )

27.

При осмотре:
- Тахикардия (может не соответствовать степени
повышения t «токсические ножницы», а также не исчезает
во сне)
- Гипотензия
- Лихорадка
- Акроцианоз
- Набухание вен шеи
- Периферические отеки
При пальпации
- Ослабление верхушечного толчка, его смещение кнаружи
При перкуссии
- Смещение левой границы сердца

28.

При аускультации
-снижение громкости 1 тона, акцент II тона на легочной
артерии, III и IV тоны, ритм галопа – предикторы тяжелого
течения миокардита
- При расположении очага в области папиллярных мышц
или в результате расширения фиброзного кольца левого
АВ-отверстия – шум митральной регургитации
- При развитии миоперикардита – шум трения перикарда

29.

Лабораторные данные: (маркеры острого воспаления,
повреждения миокарда, выявление аутоантител, возбудителя
заболевания)
о/а крови: ↑ СОЭ – не у всех больных, умеренный лейкоцитоз с
нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, возможна
эозинофилия;
о/а мочи: без изменений, при выраженной сердечной
недостаточности – белок, гиалиновые цилиндры
б/а крови: возможно ↑ фибриногена, ↑ гаптоглобина, ↑
серомукоида, (+) СРБ ;
↑ МВ-КФК, тропонин I – в острую фазу миокардита
Иммунологический анализ: аутоантитела при вирусном
миокардите,
Бактериологическое исследование крови

30.

Инструментальное обследование:
ЭКГ-признаки:
• Смещение сегмента ST книзу от изолинии неишемического
характера
• Уменьшение амплитуды и/или инверсия зубца Т
• Снижение вольтажа QRS
• Удлинение интервала QT, что предрасполагает к эпизодам
пароксизмальной желудочковой тахикардии
• Синусовая тахикардия
• Экстрасистолия
• Наджелудочковые и желудочковые аритмии
• Нарушение внутрижелудочковой проводимости
• Блокады сердца (вплоть до полной АВ-блокады
преходящего характера)

31.

Рентгенологическое исследование грудной клетки:
• При легком течении миокардита – без изменений
• При тяжелой форме – увеличение размеров сердца, дуги
его сглаживаются, ослабевает пульсация

32.

Эхокардиография:
• При легком течении – без изменений, либо слабо- или
умеренная дисфункция ЛЖ (небольшая дилатация
полости, снижение систолической экскурсии стенок,
уменьшение фракции выброса)

33.

• При тяжелом течении и быстром прогрессировании
- резко выраженное снижение сократимости ЛЖ, может носить
сегментарный характер: зоны акинезии и гипокинезии в одних
отделах контрастируют с нормальной или почти нормальной
сократимостью в других;
- м.б. значительное увеличение толщины стенки ЛЖ, носящее
обратимый характер и связанное с реактивным отеком;
- Возможно обнаружение тромбов в левом желудочке (при дилатации
полостей сердца, фибрилляции предсердий и развитии сердечной
недостаточности)
- Утолщение стенок перикарда (> 4 мм, при норме не >2,5 мм)
- Наличие выпота в перикарде, при этом расхождение листков
перикарда (расхождение на 1 см соответствует 800 мл жидкости)

34.

• Сцинтиграфия миокарда – аномальное
распределение изотопов
• МРТ, МРТ с контрастным усилением

35.

Критерии диагностики неревматического миокардита НьюЙоркской ассоциации кардиологов (1973)
1.
Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клиническими и
лабораторными данными или другого основного заболевания: выделение
возбудителя, РСК, РНГА, ускорение СОЭ, +СРБ.
2.
Признаки поражения миокарда.
Большие:
Патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, нарушении
ритма и проводимости)
Повышение уровня маркеров повреждения миокарда (КФК, КФК-МВ, ЛДГ,
тропонин Т)
Увеличение размеров сердца
Застойная недостаточность кровообращения или кардиогенный шок
Синдром Морганьи-Адамса-Стокса
Малые:
Тахикардия (иногда брадикардия)
Ослабление первого тона
Ритм галопа
Диагноз миокардита правомочен при сочетании
предшествующей инфекции с 1 большим и 2-мя малыми
признаками.

36.

По течению
• Острый миокардит – острое начало, повышение t,
выраженные клинические
проявления,повышение уровня
кардиоспецифических маркеров повреждения, а
также изменениями в лабораторных данных,
свидетельствующими о протекающем
воспалительном процессе. Для вирусного
миокардита характерна виремия.
Гистологически – некроз кардиомиоцитов.

37.

• Подострый миокардит – менее яркая клиническая
картина, умеренные отклонения лабораторных
данных. Возрастание титра специфических
антител в сыворотке крови. Активация Т- и Влимфоцитов. Гистологически – инфильтрация
миокарда мононуклеарными клетками.

38.

• Хронический миокардит – более длительное
течение с периодами обострения и ремиссии.
Определяют высокий титр противокардиальных
антител, нарушения клеточного и гуморального
иммунитета. Гистология – фиброз и
воспалительная инфильтрация.

39.

По распространенности воспалительного процесса
• Очаговый миокардит – очаг повреждения
кардиомиоцитов и воспалительной клеточной
инфильтрации локализован в одной из стенок ЛЖ.
В зависимости от расположения очага и его
размера могут возникать различные клинические
проявления: нарушения ритма и проводимости,
изменения сегмента ST на ЭКГ в нескольких
отведениях. При ЭхоКГ могут быть участки
гипокинезии, акинезии и дискинезии.

40.

• Диффузный миокардит – в патологический
процесс вовлечен весь миокард ЛЖ, что
приводит к существенному нарушению его
сократимости, уменьшению фракции
выброса, сердечного индекса, увеличению
конечного диастолического объема и, как
следствие, к развитию сердечной
недостаточности.

41.

По степени тяжести
• Легкая форма – изменения размеров и
сократительной способности сердца не
происходит. Данная форма протекает с
формированием субъективных симптомов,
появляющихся вскоре (через 2-3 нед) после
перенесенной инфекции (общая слабость,
незначительная одышка, различные болевые
ощущения в области сердца, учащенное
сердцебиение и перебои)

42.

• Среднетяжелая форма – протекает с
кардиомегалией, но без признаков сердечной
недостаточности в состоянии покоя. Эта форма
включает диффузные миокардиты и
миоперикардиты, заканчивающиеся чаще
полным выздоровлением с нормализацией
размеров сердца. В остром периоде для данной
формы миокардита характерны более
выраженные объективные и субъективные
проявления

43.

• Тяжелая форма – характеризуется
кардиомегалией и выраженными признаками
сердечной недолстаточности (острой или
хронической). В редких случаях возможен
кардиогенный шок или серьезные нарушения
ритма и проводимости.

44.

• Миокардит легкой формы – сочетание
признаков перенесенной инфекции и двух
«больших критериев» или одного из них с
двумя малыми
• Умеренная или тяжелая форма – наличие
первых двух «больших» критериев + хотя
бы один из последующих «больших»
критериев

45.

• Эндомиокардиальная биопсия – золотой
стандарт диагностики

46.

• Лечение
• Госпитализируют всех больных с подозрением на
миокардит
• Экстренная госпитализация, если
- Выраженные изменения на ЭКГ
- Увеличение активности кардиоспецифических ферментов
- Признаки сердечной недостаточности

47.

• Ограничение физических нагрузок до возвращения ЭКГ к
исходным показателям
• Ограничение потребления поваренной соли до 2г/сут
• Прекращение курения, исключение алкоголя

48.

Медикаментозное лечение:
• Воздействие на воспалительные, аутоиммунные и
аллергические процессы
• Сокращение продукции биологически активных
веществ
• Восстановление и поддержание гемодинамики
• Воздействие на метаболизм миокарда
• Активная санация очагов инфекции

49.

• При вирусном миокардите – в остром периоде
противовирусные препараты
• На фоне бактериальных инфекций – антибактериальная
терапия
• Санация очагов хронической инфекции
• Не рекомендуется НПВС для лечения неревматических
миокардитов (т.к. замедляют процессы репарации в
поврежденном миокарде)

50.

• ГКС не рекомендуется на ранней стадии заболевания (т.к.
это приводит к репликации вируса и вирусемии)
• ГКС показаны:
- тяжелое течение миокардита
- миокардиты средней степени тяжести при отсутствии
эффекта от проводимой терапии
- Развитие миоперикардита
- Гигантоклеточный миокардит
- У лиц с иммунодефицитом, ревматическими
заболеваниями

51.

-
Лечение СН:
Ингибиторы АПФ
Β-адреноблокаторы
диуретики петлевые, тиазидные,
спиронолактон
Антиаритмики в зависимости от нарушений
ритма

52.

• Миокардиальные цитопротекторы:
– глюкозо – инсулиновая смесь
– предуктал
– неотон
– мексикор
– рибоксин
– милдронат
– вит С, Е

53.

Исходы по В. А. Максимову:
1.Полное выздоровление — 30%.
2.Выздоровление с дефектом — 50%, когда на
несколько месяцев или лет сохраняются
неприятные ощущения в области сердца.
3.Рецидивирующее течение.
4.Исход в дилатационную кардиомиопатию —
при продолжающемся более 6-12 мес. течении
миокардита
5.Кардиосклероз — 20%.

54.

Диспансерное наблюдение
• Кратность осмотров не реже 2-х раз в год
(сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, ЭКГ; по
показаниям- ЭХОКГ, Холтеровское
мониторирование ЭКГ)
• Консультация кардиолога: при очаговом и легком
миокардите – наблюдение у кардиолога 1 раз в 6-12
мес; при среднетяжелом – каждые 3 мес
• При тяжелом – повторная госпитализация в
плановом порядке
• Длительность диспансерного наблюдения –при
полном выздоровлении 12мес; при других исходах
пожизненно.

55.

Критерии ВУТ:
• все больные миокардитом до
выздоровления (достижения ремиссии,
стабилизации состояния) являются
нетрудоспособными.
• сроки временной нетрудоспособности
зависят от тяжести клинического течения,
эффективности терапии и составляют от 1,5
до 3-4 мес.

56.

Показания для направления в бюро
МСЭ:
• рецидивирующее течение миокардита;
• фидлеровский миокардит при отсутствии
эффекта от проводимой терапии в течение
3-4 мес.;
• развитие миокардитического
кардиосклероза, сопровождающегося
декомпенсированной СН,
• функционально-значимыми нарушениями
ритма и проводимости.