Аутоиммунная гемолитическая анемия

1.

Клинический случай:
«АУТОИММУННАЯ
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ
АНЕМИЯ»
как осложнение системного
заболевания
Выполнил:
студент 5 курса ИКМ Сеченовского Университета
Муртузалиев Шахабутдин Муртузалиевич
Москва, 2021

2.

ИСТОРИЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ:
июль –
август
2016
ТАМБОВСКАЯ ОКБ
госпитализация в связи с нарастанием
непереносимости физических нагрузок;
эпизод потери сознания; артрит суставов
левой стопы.
ПОЛ:
мужской
ВОЗРАСТ:
36 лет
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ:
23.11.2016
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:
Недифференцированное системное заболевание
соединительной ткани;
Наследственная тромбофилия
ДАТА ВЫПИСКИ:
23.12.2016
август
2016
ноябрь –
декабрь
2016
УКБ №1
поступил в клинику по поводу анемии,
развывшейся за короткий период
времени.
УКБ №1
очередная госпитализация в связи с
нарастаниями анемических жалоб.

3.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
АНГИОПАТИЯ СЕТЧАТКИ
НОСИТЕЛЬСТВО ЭПШТЕЙН-БАРР
вирусной инфекции
ГИПЕРУРИКЕМИЯ
НАЧАЛЬНЫЙ ФАКОСКЛЕРОЗ
УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
щитовидной железы, эутиреоз
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
вне обострения
ДИВЕРТИКУЛ ПОПЕРЕЧНОЙ
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
СТЕНОЗИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ
магистральных артерий НК
гемодинамически не значимо: справа
стеноз ОБА 25%
ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ
вне обострения
ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ
стихающее обострение

4.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
ОБЩАЯ СЛАБОСТЬ
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
НОЧНАЯ ПОТЛИВОСТЬ
ОДЫШКА ПРИ
ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ
СУБФЕБРИЛИТЕТ

5.

ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА 36,6 ОС
ЛИМФОУЗЛЫ НЕ ПАЛЬПИРУЮТСЯ
ДЫХАНИЕ ВЕЗИКУЛЯРНОЕ
проводится во все отделы,
хрипов нет. ЧДД 17
ТОНЫ СЕРДЦА РИТМИЧНЫЕ, ЯСНЫЕ;
ЧСС 80 уд/мин;
АД 115/70 мм рт ст
ПЕЧЕНЬ ПО КРАЮ РЕБЕРНОЙ ДУГИ
ЖИВОТ МЯГКИЙ, ПРИ ПАЛЬПАЦИИ
БЕЗБОЛЕЗНЕННЫЙ
МОЧЕИСПУСКАНИЕ
БЕЗБОЛЕЗНЕННОЕ; ДИЗУРИИ НЕТ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОТЕКОВ НЕТ
ПОЧКИ НЕ ПАЛЬПИРУЮТСЯ;
симптом поколачивания отрицательный с
обеих сторон
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ
БЛЕДНЫЕ

6.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
МАРТ
2016
ФЕВРАЛЬ
2016
ИЮНЬ
2016
ИЮЛЬ-АВГУСТ
2016 (ТОКБ)
АВГУСТ
2016 (УКБ №1)
ОКТЯБРЬ
2016 (УКБ №1)
↑ СЕРДЦЕБИЕНИЕ
при физ. нагрузке
ОДЫШКА
при физ. нагрузке
ОБЩАЯ СЛАБОСТЬ,
УТОМЛЯЕМОСТЬ
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
+
НОЧНАЯ ПОТЛИВОСТЬ
+
СУБФЕБРИЛИТЕТ
+
АРТРИТ
АЛЛОПУРИНОЛ
НПВС
суставов левой стопы
ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ
АНЕМИЯ (Hb, г/л)
+
70
61
инфузии с + эфф.
трансфузии
81
4 трансфузии (2 л)
3 трансфузии

7.

ЛАБОРАТОРНЫЕ
МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ

8.

ОАК
ГЕМОГЛОБИН
ИЮНЬ
2016
ИЮЛЬАВГУСТ 2016
14.09
22.11
30.11
01.12
08.12
14.12
20.12
70 г/л
61 г/л
100 г/л
83 г/л
76 /л
87 г/л
87 г/л
99 г/л
113 г/л
3,17 млн
2,6 млн
2,39 млн
2,87 млн
2,92 млн
3,18 млн
3,46 млн
2,1%
1%
4,85%
ЭРИТРОЦИТЫ
РЕТИКУЛОЦИТЫ
1,5%
ЦВЕТОВОЙ
ПОКАЗАТЕЛЬ
0,9%
0,93
0,95
0,95
0,62
0,89
0,93
0,98
6,7 тыс.
4,98 тыс.
5,37 тыс.
7,3 тыс.
7,6 тыс.
11,3 тыс.
12,5 тыс.
7,9 тыс.
П/Я НЕЙТРОФИЛЫ
1%
2%
2%
3%
1%
3%
1%
С/Я НЕЙТРОФИЛЫ
71%
62%
65%
78,6%
85%
80%
81%
73%
ЛИМФОЦИТЫ
27%
28%
29%
9,8%
9%
8%
11%
20%
МОНОЦИТЫ
1%
5%
3%
1%
7%
3%
4%
ЭОЗИНОФИЛЫ
2%
1%
0%
0%
0%
0%
БАЗОФИЛЫ
0%
0%
0%
1%
0%
0%
152 тыс.
136 тыс.
156 тыс.
149 тыс.
59 мм/ч
19 мм/ч
25 мм/ч
13 мм/ч
ЛЕЙКОЦИТЫ
ТРОМБОЦИТЫ
165 тыс.
186 тыс.
199,4 тыс.
СОЭ
79 мм/ч
52 мм/ч
61 мм/ч
151 тыс.

9.

БХ
07.16
22.11
01.12
08.12
14.12
20.12
N
77,3
80,2
70,3
70,7
67,3
57 - 82
альбумин
42,9
41,8
40
38,6
38,4
32 - 48
альфа-1
5,7%
5,8%
9,8%
5,4%
5,1%
3-5
бета
15%
14%
10,8%
13,6%
13%
8 - 13,7
гамма
20%
19%
11,2%
18%
15,7%
11 - 18,8
6,4
5,7
3,4
4,3
3,6
4,1 - 5,9
414
518
420
343
414
150 - 420
0,67
0,78
0,77
0,67
0,63
0,5 -1,3
3,8
5,2
5,6
4,7
4,3
3,2 - 8,2
5,9
14,7
11,9
11,0
11,7
3 - 21
прямой
билирубин
2,5
5,6
4,4
3,4
3
0-5
калий
4,2
4
4
4
3,9
3,5 - 5,5
3,24
3,52
4,88
3,2 – 5,6
белок общий
глюкоза
N
N
мочевая
кислота
креатинин
↑
N
азот
мочевины
общий
билирубин
холестерин
08.16
N

10.

07.16
08.12
14.12
20.12
N
триглицериды
2,02
4,21
1,69
0,41-1,7
ЛПВП
1,29
1,59
2,03
>1,56
ЛПОНП
0,92
1,91
0,77
0,19-0,77
ЛПНП
1,03
0,02
2,08
<4,2
КА
1,51
1,21
1,4
2,2-3,5
20,1
31,6
20,1
9-30,4
Fe
15,9
08.16
22.11
38,6
01.12
10,1
трансферрин
2,12
2,19
2-3,6
%нас. Fe
18%
36%
20-55
475,9
1033
7-200
ферритин
486,3
1337
ЩФ
271
271
233
254
180
70-360
ЛДГ
348
445
514
452
423
240-480
АСТ
N
28
21
24
25
21
0-34
АЛТ
N
47
30
37
68
69
10-49
ГГТ
N
31
24
26
28
33,1
0-73
1,76
1,70
отр
отр
0-0,8
СРБ

11.

КОАГУЛОГРАММА
июль’16
22.11
01.12
08.12
14.12
фибриноген
5,9 г/л
6,05 г/л
3,82 г/л
3,72 г/л
1,8 - 4,0
протромбин
по Квику
53%
49%
52%
69%
70 - 130
2,59
2,15
1,82
1,61
0,75 - 1,25
21 сек
14 - 21
АЧТВ
↑
протромбиновое время
22 сек
0,45
мкг/мл
Д-димер
РКФМ
23,8 сек
↑
0,41
мкг/мл
N
< 0,5

12.

ГРУППА КРОВИ:
РЕАКЦИИ КУМБСА:
ПРЯМАЯ
+
ОКТ’16
НЕПРЯМАЯ
ПРЯМАЯ
+
НЕПРЯМАЯ
-
ПРЯМАЯ
-
НЕПРЯМАЯ
-
ПРЯМАЯ
-
НЕПРЯМАЯ
-
22.11
14.12
20.12
B (III)
Rh (+)

13.

АВГУСТ 2016
ПЕРВАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В УКБ №1:
ЦИРКУЛЯЦИЯ В КРОВИ:
• волчаночного антикоагулянта
• антифосфолипидных АТ
• SS-A (Ro) – АТ
• АНФ
• АТ к ДНК
+
↑ уровня белков
острой фазы воспаления
С учетом отсутствия явных клинических данных, имеющиеся
лабораторные изменения могут рассматриваться как проявления
недифференцированного системного соединительнотканного
заболевания и говорить о каких-либо признаках конкретной
нозологии не представляется возможным.
В ОКТЯБРЕ 2016:
Сохранялись высокие показатели волчаночного антикоагулянта, АТ к кардиолипинам, АНФ; ПНГ-клон не выявлялся

14.

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
01.12.2016
CL
CL
DNA
7,69 АТ класса М
МЕ/мл к кардиолипину
6,50 АТ класса G
МЕ/мл к кардиолипину
9,27
АТ к ДНК
МЕ/мл
0-7
МЕ/мл
0 - 10
МЕ/мл
0 - 20
МЕ/мл
N
N
N

15.

ИЮЛЬ – АВГУСТ 2016:
ОТРИЦАТЕЛЬНО
ГЕПАТИТ
В
ОТРИЦАТЕЛЬНО
ГЕПАТИТ
С
ОТРИЦАТЕЛЬНО
ВИЧ
СИФИЛИС
ОТРИЦАТЕЛЬНО

16.

ИММУНОХИМИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ 7.11.16
Повышен уровень поликлонального IgA.
Электрофоретические признаки воспалительной диспротеинемии.
Моноклональной секреции не выявлено.
IgA

17.

ОАМ
22.11.16
08.12.16
14.12.16
св-желт
св-желт
св-желт
5
5
5
удельный вес
1018
1018
1023
прозрачность
полная
полная
полная
белок
нет
нет
нет
сахар
нет
нет
нет
ацетон
нет
нет
нет
уробилин
нет
нет
нет
умеренно
немного
немного
незначительно
незначительно
цвет
pH
ОСАДОК:
эпит. кл. плоские
эпит. кл. переходные
лейкоциты
ед. в п/з
0-2 в п/з
0-3 в п/з
эритроциты
ед. в п/з
нет
нет
соли, крист. мочевой
кислоты
умеренно
нет
нет
слизь
умеренно
немного
немного
немного
умеренно
умеренно
бактерии

18.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ

19.

28.07.16.- 11.08.16
ТАМБОВСКАЯ ОКБ

20.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ
без особенностей
УЗИ ОБП
селезенка 107х40 мм
ЭХО-КГ
без особенностей,
вегетации не выявлены
УЗИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ПРОСТАТЫ
без особенностей
ЭГДС
поверхностный гастрит
КОЛОНОСКОПИЯ
хронический колит, дивертикул поперечной
ободочной кишки.
УЗИ ЩЗ
образования левой доли 2х2 мм, правой доли
3х3 мм
Консультирован эндокринологом:
фокальные изменения ЩЖ, эутиреоз, контроль ТТГ, Т4
через 6 месяцев

21.

МИЕЛОГРАММА 28.07.16
пунктат пониженной клеточности, эритропоэз представлен единичными элементами
нормобластического кроветворения, миелопоэз с преобладанием зрелых форм, в препарате
встречаются единичные мегакариоциты, атипичные клетки не найдены.

22.

ТРЕПАНОБИОПСИЯ 29.07.16
трепанобиоптат с пониженной клеточностью, жира практическим нет,
присутствуют все ростки, мегакариоцитов довольно много, они
полиморфные, чаще многоядерные, миелопоэз с преобладанием зрелых
форм, эритроидный не выражен, довольно много крупных клеток (бласты?),
при окраске CD 34 их выявлено немного, при окраске по Футу выявлен
ретикулиновый каркас, густой и нежный, местами коллагеновый фиброз.
Заключение: МДС с миелофиброзом

23.

ПРИМЕР:
from: B. Fu et al. Bone marrow fibrosis in patients with primary myelodysplastic syndromes has prognostic value using current therapies and new risk
stratification systems. Modern Pathology volume 27, pages 681–689 (2014)

24.

октябрь – ноябрь, 2016
УКБ №1

25.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
двусторонняя ТЭЛА, инфаркт селезенки,
тромбоз НПВ (без клинических данных в анамнезе)
*
*
*sample pictures
*

26.

ВЫЯВЛЕННЫЕ МУТАЦИИ:
ГЕТЕРОЗИГОТНЫЕ
ИНТЕГРИН АЛЬФА-2
КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ФАКТОР VII
КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ФАКТОР ХII
МЕТИОНИН-СИНТАЗА РЕДУКТАЗА
Р-СЕЛЕКТИН ЛИГАНД ГЛИКОПРОТЕИНА
ГОМОЗИГОТНЫЕ

27.

нет мутаций
интегрин бета

28.

ЭКГ
23.11.2016
Ритм синусовый правильный с ЧСС 73-75 в минуту.
Горизонтальное положение ЭОС

29.

ЭХО-КГ
признаков легочной
гипертензии не обнаружено
УЗДГ артерий и вен нижних конечностей
не выявлено тромбозов

30.

ТРЕПАНОБИОПСИЯ С ИГХ,
Ноябрь 2016
CD34, CD71, CD42b
морфологическая картина не позволяла исключить субстрат МДС,
однако, требовался дифф. диагноз с аутоиммунным заболеванием с
поражением костного мозга.

31.

ПЭТ-КТ всего тела, 29.11.16
Патологических очагов гиперметаболической активности не выявлено
<…>
• Повышенное накопление препарата в правом подчелюстном
лимфоузле воспалительного характера.
• Накопление препарата в печени, селезенке в пределах
физиологической нормы.
• Диффузно повышенное накопление препарата умеренной
интенсивности определяется в костном мозге изученных отделов
скелета - костях плечевого пояса, грудной клетки и таза с обеих
сторон, во всех отделах позвоночника, в проксимальных отделах
бедренных костей.
<…>
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
данных о наличии ФДГ-позитивной опухоли не получено.
Воспалительных изменений в стенках артерий, характерных для
системного васкулита не выявлено. Накопление препарата в костном
мозге костей изученного уровня реактивного характера,
обусловленное раздражением кроветворного ростка.

32.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ СИСТЕМНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ. НАСЛЕДСТВЕННАЯ ТРОМБОФИЛИЯ:
- ГОМОЗИГОТНАЯ МУТАЦИЯ – ИНТЕГРИН АЛЬФА-2;
- ГЕТЕРОЗИГОТНЫЕ МУТАЦИИ – КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ФАКТОР VII, КОАГУЛЯЦИОННЫЙ
ФАКТОР XII, МЕТИОНИН-СИНТАЗА РЕДУКТАЗА, Р-СЕЛЕКТИН ЛИГАНД ГЛИКОПРОТЕИНА
ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ (?)
АНЕМИЯ.
ВТОРИЧНЫЙ АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ. ДВУСТОРОННЯЯ ТЭЛА, В СТАДИИ
РЕКАНАЛИЗАЦИИ. ТРОМБОЗ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ, В СТАДИИ РЕКАНАЛИЗАЦИИ.
ИНФАРКТ СЕЛЕЗЕНКИ

33.

ЛЕЧЕНИЕ

34.

АВГУСТ 2016, УКБ №1
Для коррекции анемии в клинике проводились 4 трансфузий
эритроцитарной массы (объемом 1995 мл), без посттрансфузионных
осложнений.
С учетом гиперурикемии и развившегося подагрического артрита
суставов левой стопы к терапии был добавлен аллопуринол 100 мг х
2 р/сут с положительным эффектом в виде снижения уровня мочевой
кислоты и разрешения болевого синдрома.

35.

ОКТЯБРЬ 2016, УКБ №1
Проведены 3 трансфузии эритроцитарной массы с положительным
эффектом.
Начато введение клексана 0.4 п/к 1 р/сут.

36.

НОЯБРЬ - ДЕКАБРЬ 2016, УКБ №1
С учетом выраженного клинически анемического синдрома проведена
была 1 трансфузия эритроцитарной взвеси с премедикацией
преднизолоном 90 мг в/в и тавегилом 4.0 в/м, без
гемотрансфузионных осложнений.
Продолжалась терапия аллопуринолом 100 мг х 2 р/сут с
положительным эффектом в виде снижения уровня мочевой кислоты
Продолжалась терапия клексаном 0.4 х 1 р/сут п/к.

37.

СОВМЕСТНЫЕ ВРАЧЕБНЫЕ ОБХОДЫ

38.

Обход профессора В.И. Ершова совместно с зав. гемат. отделением О.В. Бочкарниковой
(1.12.16):
состояние больного без существенных перемен. Одной из основных жалоб остается умеренная
слабость. На фоне введения клексана уменьшились ощущения тяжести и скованности нижних
конечностей при физической нагрузке. Больному выполнено ПЭТ, которое каких-либо воспалительных
изменений, либо опухолевого процесса не обнаружило. Тем не менее, оценивая в целом всю
симптоматику, развившуюся в течение всего заболевания, можно говорить о наличии у больного
иммуновоспалительного заболевания, о чем свидетельствует периодическая лихорадка и другие
существенно измененные неспецифические воспалительные тесты, положительная проба Кумбса,
АНФ, глубокая анемия. Наряду с этим имеет место тромбозы (эмболия? с поражением легких,
инфарктом селезенки, тромбозом НПВ). Также можно говорить о наличии диагностических критериев
АФС (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипинам) и умеренная полигенная склонность к
тромбозам, что все вместе может быть дополнительной причиной к возникающим тромбозам. При этом
необходимо отметить, что за весь период болезни клинических признаков ТЭЛА не было. Таким
образом, можно думать о иммуновоспалительном заболевании с поражением вен, осложненное
тромбозами. С учетом всего сказанного представляется оправданным проведение терапии ГКС ex
juvantibus (50 мг/сут).

39.

ОБСУЖДЕНИЕ
СИМПТОМАТИКА + ЛАБ. ПОКАЗАТЕЛИ => иммуновоспалительное заболевания
• периодическая лихорадка,
• существенно измененные неспецифические воспалительные тесты,
• положительная проба Кумбса, АНФ,
• глубокая анемия
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ:
волчаночный антикоагулянт,
АТ к кардиолипинам,
умеренная полигенная склонность к тромбозам
За весь период болезни клинических признаков ТЭЛА не было.

40.

С учетом всего сказанного была начата терапия ГКС ex juvantibus:
ПРЕДНИЗОЛОН 50 мг/сут
ВЕНТЕР по 1 таб. х 3 р/сут
ОМЕЗ 20 мг х 2 р/сут
КЛЕКСАН
0.4 п/к 2 р/сут
на фоне чего пациент отметил существенное улучшение своего самочувствия в виде
уменьшения общей слабости, одышки при физической нагрузке, улучшение
гематологических показателей (нормализация СОЭ, фибриногена, СРБ, повышение уровня
гемоглобина, прямая проба Кумбса стала отрицательной).

41.

В КОНТРОЛЬНОМ АНАЛИЗЕ КРОВИ
от 20.12.16:
гемоглобин 113 г/л
эритроциты 3,46 млн
ЦП 0,98
лейкоциты 7.9 х 109/л
миелоциты 2 %
п/я нейтрофилы 1%
с/я нейтрофилы 73%
эозинофилы 0%
базофилы 0%
лимфоциты 20%
моноциты 4%
тромбоциты 149 тыс.
СОЭ 13 мм/час

42.

ВЫПИСКА И РЕКОМЕНДАЦИИ:
Пациент выписывается в удовлетворительном
состоянии с рекомендацией продолжить прием:
ПРЕДНИЗОЛОН
35 мг/сут
ВЕНТЕР
по 1 таб. х 3 р/сут
ОМЕЗ
20 мг х 2 р/сут
ЭЛИКВИС
5 мг х 2 р/сут
(пока в теч. 3 мес)
АЛЛОПУРИНОЛ
100 мг х 2р/сут
О дальнейшей тактике снижения дозы преднизолона решать после контрольных анализов крови
и повторной консультации в клинике.
Контроль ОАК, коагулограммы (АЧТВ, ТВ, фибриноген, ПТИ, Д-димер) через 2 недели.

43.

СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ
CREDITS: This presentation template was
created by Slidesgo, including icons by
Flaticon, infographics & images by Freepik
Муртузалиев Ш.М.
https://vk.com/murtuzalievq
+7 988 786 92-95
[email protected]