Болезнь Крона: основы патогенеза, клинические проявления, современный подход к диагностике и лечению

1.

Болезнь Крона: основы патогенеза,
клинические проявления, современный
подход к диагностике и лечению
Подготовили: Газизова Юлия Алексеевна 5 курс ИКМ
Бакирханов Дониёр Сарварович 5 курс ИКМ

2.

Болезнь Крона
• Хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта
неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным,
гранулематозным воспалением с развитием местных и системных
осложнений
• При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта – от
полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев
БК поражает илеоцекальный отдел
• В отличие от язвенного колита (ЯК), на данный момент БК не может быть
излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами лечения.
Вся терапия направлена на достижение ремиссии (клинической,
эндоскопической и гистологической)

3.

Историческая справка
Болезнь названа по имени американского гастроэнтеролога Баррила Бернарда Крона (1884—1983), который
в 1932 году вместе с двумя коллегами по нью-йоркской больнице Маунт-Синай — Леоном Гинзбургом и
Гордоном Оппенгеймером опубликовал первое описание 14 случаев заболевания с локализацией в
терминальном отделе подвздошной кишки.
(Хронический гранулематозный энтерит-устар.)

4.

Эпидемиология
• Заболеваемость БК, по данным разных
авторов, колеблется от 10 до 70 чел на
100тыс. населения.
• Наиболее часто встречается в развитых
странах (США, страны Евросоюза), в
особенности у жителей городов. Однако по
последним статистическим данным в
новых индустриальных популяциях Азии,
Среднего Востока и Южной Америки
наблюдается сильный рост
заболеваемости.
• Чаще БК страдают лица трудоспособного
возраста 20-40лет, второй пик
заболеваемости наблюдается в 60-70.
Традиционно считается что женщины
болеют чаще.

5.

Этиология БК
Этиология неизвестна!
Факторы риска:
• Имеется генетическая предрасположенность: мутации определенных генов
(например ген CARD15, SLC22A4, SLC22A5 и др.)
• Доказан этнический фактор: БК чаще развивается у евреев по сравнению с
другими национальностями.
• Роль вирусов, хламидий, бактерий до сих пор остается недоказанной.
• Длительный стаж курения повышает риск развития БК на 90%
• Аппендектомия
• Гигиеническая гипотеза
• Стресс

6.

Патогенез
• В основе патогенеза –
гранулематозное воспаление в стенке
кишки.
• По современным представлениям
генез воспаления-иммунный
(выработка антител класса IgG к
структурам кишечной стенки, ее
лимфоидная инфильтрация с
образованием гранулем)
• Доказательство аутоиммунного
механизма в развитии БК–
положительный ответ на
иммуносупрессивную терапию.
Рис. Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский Внутренние болезни

7.

Морфологическая картина
Оба рис. Атлас патологии Роббинса и Котрана
Воспалительные инфильтраты
Глубокие язвы
• Лимфоидные скопления
• Гигантские клетки Пирогова-Лангханса
• Отличие от туберкулёза– отсутствие очагов
казеозного некроза.

8.

Классификация БК
По локализации поражения (Монреальская классификация)
Терминальный илеит
Колит
± Поражение верхних отделов ЖКТ
Илеоколит
По распространенности поражения:
• Локализованную БК:
Поражение протяженностью менее 30 см. Обычно используется для описания изолированного поражения
илеоцекальной зоны (<30 см подвздошной кишки + правый отдел толстой кишки);
Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки;
• Распространенную БК:
Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков).

9.

По фенотоипу заболевания:
1. Нестриктурирующий, непенетрирующий тип.
2. Стриктурующий тип.
3. Пенетрирующий тип.
Возможен смешанный вариант.
По ответу на гормональную терапию:
1. Гормональная резистентность
2. Гормональная зависимость

10.

Чем определяется тяжесть заболевания?
Тяжесть заболевания определяется ТЯЖЕСТЬЮ ТЕКУЩЕЙ АТАКИ, наличием внекишечных проявлений
и осложнений, рефрактерностью к проводимому лечению (в т.ч. развитием гормональной
резистентности или зависимости)
Атака болезни Крона - появление типичных симптомов заболевания у больных БК в стадии
клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. Так же под атакой
понимают впервые возникшие симптомы БК.
-Как оценить тяжесть текущей атаки???
-ШКАЛЫ.

11.

Тяжесть атаки БК по критериям Общества по изучению ВЗК при Ассоциации
колопроктологов России

12.

Индекс Беста:
• <150б – неактивная БК (клиническая ремиссия)
• 150-300б – легкая атака
• 301-450б – среднетяжелая атака
• >450б – тяжелая атака

13.

Клиника БК
Основные клинические проявления:
• Поражения от полости рта (боль, афты, изъязвления) до ануса
• Хроническая диарея (в т.ч. с кровью) – более 6 нед.
• Боль в животе (обычно коликообразные, особенно в нижних отд. живота, часто
усиливающиеся после еды или связанные с дефекакцией)
• Расстройства акта глотания
• Рвота
• Лихорадка (при неосложненном течении – субфибриллитет)
• Слабость
• Потеря массы тела
• Анемия (микроцитарная, гипохромная)

14.

Внекишечные проявления:
Аутоиммунные, связанные с
активностью заболевания:
Аутоиммунные, не связанные
с активностью заболевания:
Обусловленные длительным
воспалением и
метаболическими
нарушениями:
Артропатии
(артралгии,артриты)
Поражение кожи (узловатая
эритема, гангренозная
пиодермия)
Поражение слизистых
(афтозный стоматит)
Поражение глаз (увеит, ирит,
иридоциклит, эписклерит)
Холангит (с развитием
синдрома холестаза)
Ревматоидный артрит
(серонегативный)
Анкилозирующий
спондилоартрит, сакроилеит
Остеопороз, остеомаляция
Псориаз
Холелитиаз
Стеатоз печени, стеатогепатит
Тромбоз периферических вен,
тромбоэмболия легочной
артерии
Амилоидоз

15.

Афтозный стоматит
Псориаз
Холестаз

16.

Осложнения БК
Наружные свищи
(кишечно-кожные)
Внутренние свищи
(межкишечные,
кишечно пузырные,
ректо-вагинальные)
Стриктуры ЖКТ
Кишечная
непроходимость
Анальные трещины
Инфильтрат брюшной
полости
Парапроктит (при
аноректальном
поражении);
Межкишечные или
интраабдоминальные
абсцессы
Кишечное
кровотечение

17.

Анальные трещины

18.

Стриктуры

19.

Парапроктит

20.

Межкишечный абсцесс

21.

Жалобы и анамнез. Физикальное
обследование
• Частота и характер стула,
длительность данных симптомов
• Примесь крови в кале
• Характер болей
• Симптомы кишечной
непроходимости
• Перианальные осложнения
• Аутоиммунные проявления,
связанные или несвязанные с
активностью воспалительного
процесса
• Помимо общих методов
обследования проводим:
• Осмотр перианальной области
• Пальцевое исследование прямой
кишки с целью выявления
перианальных проявлений БК

22.

Лабораторные диагностические
исследования:
• В ОАК обращаем внимание на:
• Определение уровня гемоглобина
• Гематокрита
• Количество ФЭК
• СОЭ
ОАМ: оценить функцию
мочевыделения, (при наличии
рекропузырного свища возможно
нахождение примесей кала в моче)
Гематокрит – единственный
лабораторный параметр,
используемый
при
- активная
кровопотеря
определениидефицит
активности
при
- хронический
железа
- болезни
дефицит витамина В12 (снижение
Крона (индекс
Беста)
абсорбции
в подвздошной
кишке)
- воспалительная депрессия костного
мозга
- дефицит фолиевой кислоты (при
длительном лечении салазопрепаратами)
- аплазия костного мозга при лечении
цитостатиками

23.

Биохимический анализ крови
• СРБ
• Общего белка
• Альбуминов крови
• Натрия
• Калия
• АЛТ, АСТ
• ЩФ
• Железа
• Трансферрина и ферритина
Диспротеинемия
Гипоальбуминемия обусловлена:
Рутинный
лабораторный
для
• Секреторным
типоммониторинг
диареи
специальных
клинических
при БК
• Мобилизация
из ситуациях
циркулирующего
русла в воспалительные
- Первичный склерозирующий холангит –
участки ЖКТ
нередкое ассоциированное заболевание
Катаболическим
действием
билиарной
системы
при ВЗК. Проявления:
стероидной
терапии
* Холестаз:
повышение
щелочной фосфатазы,
билирубина, холестерина, ГГТП.
* Гипергаммаглобулинемия
* Цитолитический синдром: повышение АЛТ, АСТ.
* Повышение антинуклеарных АТ

24.

Анализ кала
• Исключаем:
• Острую кишечную инфекцию при остром начале
• Паразитарный колит
• Исследование токсинов А и В Cl.difficile (для исключения
псевдомембранозного колита)
• Анализ кала на яйца глистов и паразиты
• Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4
образца кала!

25.

Анализ кала на фекальный кальпротектин
Результат
Ниже 50 мкг/г
Интерпретация
Рекомендации
Нормальные значения
Нет необходимости дальнейших
инвазивных
• Является продуктом
нейтрофильных гранулоцитов,
обнаружение
которых в кале указывает на воспалениепроцедур
в стенке кишки
50-100 мкг/г
Сомнительный результат
Повторный
тест
при
симптомах заболевания
сохраняющихся
• Неспецифический маркер воспаления (повышен также при
инфекционных заболеваниях кишечника, онкологическом
легкий воспалительный процесс Мониторирование воспалительного процесса
100-200 мкг/г
поражении) Возможен
(НПВП-энтероколопатия, дивертикулит) а также в зависимости от лечения
в период ремиссии ВЗК
• Служит для дифференциального диагноза функциональных и
воспалительных
заболеваний кишечника
Свидетельствует об активно развивающемся Необходимо уточнение диагноза, в том числе
Более 200 мкг/г*
воспалительном процессе в кишечнике
инвазивными
методами
активное лечение
исследования

26.

Инструментальные исследования:
• Рентгенография с пассажем
бариевой взвеси по тонкой
кишке (после исключения
признаков непроходимости):
• Линейные язвы. Длинные
линейные язвы (стрелки),
параллельные линии
прикрепления брыжейки.
https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/bolezn_krona.html MedUniver

27.

• Поздняя стадия активного воспалительного
подтипа болезни Крона. Признак
«булыжной мостовой» возникает из-за
множественных линейных изъязвлений
(указатели) и полиповидных возвышений
сохранной слизистой оболочки.
https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/bolezn_krona.html

28.

Ирригоскопия при болезни Крона
http://www.proctolog.ru/articles/articles_04_02.htm

29.

КТ и МРТ
При КТ-энтерографии в коронарной проекции
у другого пациента выявлен свищевой ход
(стрелка), заполненный нейтральным
пероральным контрастным веществом.
https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/bolezn_krona.html MedUniver
https://cyberleninka.ru/article/n/mr-enterografiya-pri-bolezni-krona/viewer
Мр-картина. Т2 (FS) ВИ – сглаженность
контуров поперечной кишки (белая стрелка).
Резкое сужение просвета и деформация
подвздошной кишки (черная стрелка)

30.

УЗИ кишечника
Утолщение стенки толстой кишки при БК
Пациент с болезнью Крона. УЗ-срез
ободочной кишки по короткой оси.
Измерителем отмечено утолщение одной
стенки ободочной кишки.
http://www.myshared.ru/slide/1417811/

31.

ЭГДС:
А) Множественные язвенные
дефекты желудка у ребенка с БК
Б) Деструктивные изменения
пищевода с формированием
стеноза у ребенка с БК
ротоглотки и пищевода
https://nczd.ru/wp-content/uploads/2018/04/diss-venediktova.pdf

32.

Тотальная колоноскопия с илеоскопией и
биопсией:
• Эндоскопическими критериями диагностики БК являются:
• Регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки
• Симптом "булыжной мостовой" (сочетание глубоких продольно
ориентированных язв и поперечно направленных язв с
островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой)
• Линейные язвы (язвы-трещины)
• Афты
• В некоторых случаях – стриктуры и устья свищей.

33.

Дискретная продольная язва кишки
https://endoexpert.ru/atlas/116/

34.

Феномен «булыжной мостовой»
https://endoexpert.ru/atlas/

35.

Капсульная эндоскопия
ВМА им. С.М. Кирова Доцент И.В. Губонина

36.

Также можно использовать:
• Фистулография – при наличии наружных свищей
• Баллонная энтероскопия – при подозрении на поражение тонкой
кишки и при отсутствии стриктур

37.

Диагностика:
• Критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие
определение семи ключевых признаков заболевания:
1. Локализация в любом месте ЖКТ от полости рта до анального канала;
хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или
щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки,
хроническое перианальное поражение;
• 2. Прерывистый характер поражения;
• 3. Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы,
свищи;
• 4. Фиброз: стриктуры;
• 5. Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или
трансмуральные лимфоидные скопления;
• 6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне
активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;
• 7. Наличие эпителиоидной гранулемы.

38.

Лечение
• Целями терапии БК являются
• индукция ремиссии и ее поддержание без ГКС
• профилактика осложнений
• предупреждение операции
• при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни
осложнений – своевременное назначение хирургического
лечения.

39.

Классы препаратов для лечения БК
Биологические
препараты
•Инфликсимаб (Ремикейд)
•Адалимумаб (Хумира)
•Цертолизумаб (Симзия)
Иммуносупрессор
ы
ГКС
5-аминосалицилаты
•Преднизолон
•Будесонид
•Месалазин
•Сульфасалазин

40.

БК илеоцекальной локализации (терминальный
илеит, илеоколит). Легкая атака
Будесонид
• По 9 мг/сут в течение 8 недель,
затем снижение по 3 мг в неделю до
полной отмены.
• Не более 12 нед
Месалазин
• По 4г/сут.
• При наличии ремиссии на фоне
монотерапии лечение
пролонгируется до 8 нед.

41.

БК илеоцекальной локализации (терминальный
илеит, илеоколит). Среднетяжелая атака
Будесонид
Преднизолон
Метилпреднизолон
• По 9мг/сут в течение 8 нед., затем снижение по 3 мг/в нед.
До полной отмены. Суммарная продолжительность не
более 12 нед.
• По 1 мг/кг. Снижение по 5-10 мг/нед до полной отмены.
Суммарная продолжительность не более 12 нед
• По 0,8мг/кг. Снижение по 4-8 мг/нед. Суммарная
продолжительность не более 12 нед
Азатиоприн
• По 2 мг/кг. Поддерживающая терапия не менее 4х лет
Меркаптопурин
• По 1,5мг/кг. Поддерживающая терапия не менее 4х лет
Метотрексат
• По 25мг/нед п/к или в/м

42.

БК Толстый кишечник. Легкая атака:
Сульфасалазин
•По 4г per os 2-4
нед
Месалазин
•По 4 г per os 2-4
нед

43.

Бк толстой кишки. Среднетяжелая атака
Преднизолон
Метилпреднизолон
Азатиоприн
Меркаптопурин
Метотрексат
• По 1 мг/кг. Полная доза не более 1-3 нед. Снижение по 510 мг/нед до полной отмены. Суммарная
продолжительность не более 12 нед
• По 0,8 мг/кг. Полная доза 1-3 нед. Снижение по 4-8
мг/нед. Суммарная продолжительность не более 12 нед
• По 2 мг/кг. Поддерживающая терапия не менее 4х лет
• По 1,5мг/кг. Поддерживающая терапия не менее 4х
лет
• По 25мг/нед п/к или в/м

44.

Тяжелая атака БК (любая локализация)
Преднизолон
Азатиоприн
Меркаптопурин
Метотрексат
• По 2 мг/кг/сут 7-10 дней с последущим переходов на
пероральный прием ГК (преднизолон по 1 мг/кг или
метилпреднизоло по 0,8мг/кг) Впервые 5-7 дней
+АБТ: пероральные ГК с
целесообразно комбинировать
дополнительным в/вПервая
введением
преднизолона
по
линия
–
50мг/кг/сут
(в/в 10-14 дней)
- метронидозол по 1,5г/сут
- Фторхинолоны (ципрофлоксацин)
Вторая линия: цефалоспорины – в/в 7-10 дней
• По 2-2,5мг/кг
+Инфузионная терапия
+Коррекция анемии
• По 1,5 мг/кг
• По 25мг/нед п/к или в/м

45.

Показания для применения БП при
среднетяжелом течение БК
• Отсутствие эффекта от системных
кортикостероидов в течение 4 недель при
адекватной тяжести дозе
(гормонорезистентность)
• Обострение в течение 3 месяцев после отмены/
снижения дозы стероидов
(гормонозависимость)
• и/или Неэффективность иммуносупрессоров
Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона

46.

Препараты биологической терапии БК в России
Препарат
Химическая составляющая
Показания
Инфликсимаб РЕМИКЕЙД®
Антитела к ФНО
(химерные) для в/в
введения
Болезнь Крона у взрослых и детей
Язвенный колит у взрослых и детей
Адалимумаб –
ХУМИРА®
Антитела к ФНО
(человеческие) для п/к
введения
Болезнь Крона у взрослых и детей
Язвенный колит (в РФ показание не
зарегистрировано)
Цертолизумаба
Пегол–
СИМЗИЯ®
Пегилированный
фрагмент антитела к
ФНО для п/к введения
Болезнь Крона у взрослых
Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона

47.

Скрининг перед началом терапии – для
всех биологических препаратов!
Рентгенография грудной клетки в 2-х
проекциях или КТ
Выбор между данными
тестами проводится с учетом
их доступности наличия
противопоказаний у пациента к
проведению данного теста
Клинический осмотр и сбор анамнеза
(контакты по ТБ!)
Реакция Манту считается
положительной при > 5 мм
Скрининговые тесты
Диаскин тест считается
положительным при > 5 мм
Заключение фтизиатра о
возможности терапии ГИБП или
необходимости проведения терапии
Квантифероновый тест проводится в
случае наличия у пациента
противопоказаний к постановке
скарификационных проб
Cовет экспертов по профилактике ТБ при планировании и проведении терапии ГИБП
Июль 2010, Москва

48.

Биологическая терапия:
Инфликсимаб
Адалибумаб
• Стартовая доза 5мг/кг. Индукционный курс из трех
инфузий по схеме «0-2-6».
• Поддерживающая терапия каждые 8 нед. У некоторых
пациентов может потребоваться увеличение дозы до 10
мг/кг и сокращение срока введения до 6 нед для
достижение эффекта
• Подкожные введения по 160 мг, а затем в дозе по 80
мг через 2 нед.
• Поддерживающая терапия с 4 нед от начала лечения
по 40 мг подкожно каждые 2 нед.
Цертолизумаб пэгол
• 400мг п/к каждые 4
недели;

49.

Заживление свищей в реальной практике
Российский опыт использования ЦЗП
https://petrsu.ru/files/user/3324613444dafceb8c73c8ded946eed1/%D0%91%D0%B0%D1%80%D1%8B%D1%88%D0%B5%D0%B2%D0%B0-%D0%9E.%D0%AE.%D0%91%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D0%9A%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B0.pdf

50.

Возможные варианты хирургического
лечения:
Резекция пораженного
сегмента/субтотальная резекция с
формированием кишечного
анастомоза/илеостомы:
ограниченное поражение толстой
кишки, стриктуры
нижнеампулярного отдела прямой
кишки или стеноз анального канала
Хирургическое дренирование или
резекция с назначением АБ: абсцесс
брюшной полости
Стриктуропластика: при наличии
стриктур и межкишечных свищей

51.

Противорецидивная терапия после
хирургического лечения:
• В группе низкого риска БК целесообразно назначение
месалазина/сульфасалазина
• Пациенты из группы промежуточного риска –
азатиоприн/меркаптопурин
• Пациенты с высоким риском рецидива – до проведения
контрольного эндоскопического исследования назначить курс БТ
• *Противорецидивную терапию рекомендуется назначать через 2
недели после оперативного вмешательства
Практического руководство под редакцией академика РАН И.В.Маева

52.

Как оценивать эффективность лечения
• Клинические критерии (достижение клинической ремиссии, клинического
ответа, уменьшение лабораторной активности заболевания (СРБ, ФК))
• Эндоскопические критерии (достижение полного заживления слизистой
оболочки, уменьшение эндоскопической активности)
• Радиологические критерии (МРТ, КТ, УЗИ)
• Оценка течения сопутствующих заболеваний (исключить оппортунистические
инфекции, инфекционные осложнения, последствия оперативного
вмешательства, побочные эффекты проводимого лечения)
ВМА им. С.М. Кирова Доцент И.В. Губонина

53.

Спасибо за внимание!