Эфферентная терапия в клинической медицине. Механизмы действия

1.

Эфферентная терапия
в клинической
медицине
Механизмы действия

2.

Эфферентные методы лечения широко
применяются
для
восстановления
нарушенного
гомеостаза.
Особое
значение
в
обеспечении
функционирования органов и систем
имеет постоянство состава жидкой
основы организма – тканевой жидкости
и крови. Нарушение функций отдельных
органов неизбежно влекут за собой
изменения состава крови и нарушение
физиологических
процессов
других
органов и систем.

3. Классификация методов гемафереза (экстракорпоральных методов лечения) по принципу действия (Г.А.Коновалов,1998)

• Диффузия: Гемодиализ, Последовательная
ультрафильтрация с гемодиализом,
Гемодиафильтрация, Перитонеальный диализ
• Фильтрация :Изолированная ультрафильтрация,
гемофильтрация, плазмофильтрация, каскадная
плазмофильтрация, ультрафильтрация
асцитической жидкости

4. Классификация методов гемафереза (экстракорпоральных методов лечения) по принципу действия (Г.А.Коновалов,1998)

• Сорбция: гемосорбция, плазмосорбция,
иммуносорбция, лимфосорбция, энтеросорбция
• Гравитация: Плазмаферез, цитаферез,
тромбоцитаферез, лейкоцитаферез,
гранулоцитаферез, эритроцитаферез,
интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов

5. Методы эфферентной терапии, основанные на процессе диффузии:

ГЕМОДИАЛИЗ
–
удаление
низкомолекулярных
токсинов
и
избыточной
жидкости
через
полупроницаемую
мембрану
в
диализирующий
раствор.
Скорость
диффузии
зависит
от
градиента
концентрации,
за
одну
процедуру
удаляется 2-3 л жидкости. Показания:
ХПН,
ОПН,
гиперкалиемия,
декомпенсированный ацидоз или алкалоз,,
азотемия,
отравления
спиртами,
техническими жидкостями.

6. Методы эфферентной терапии, основанные на процессе диффузии:

ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ – объединяет эффекты
гемодиализа
и
гемофильтрации,
за
одну
процедуру возможно удаление большого объема
жидкости
(>10
л)
и
веществ
низкои
среднемолекулярной
массы.
Показания:
осложнения хронической диализной терапии,
ОПН.
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ
ДИАЛИЗ
–
введение
диализного раствора через катетер в брюшную
полость на 5-6 часов. Замена его произволится 4-5
раз в сутки. Показания: ХПН.

7. Методы эфферентной терапии, основанные на процессе фильтрации:

ИЗОЛИРОВАННАЯ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ – удаление
избыточной жидкости через полупроницаемую
мембрану без диализирующего раствора, за одну
процедуру удаляется 3-4 л воды. Показания:
отечный синдром и гипергидратация.
ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ – выполняется путем перфузии
гепаринизированной крови пациента через фильтр
или диализатор с полупроницаемой мембраной
большой площади (0,7-2,0 квадратных метров).
Объем выведенной жидкости может составлять 2080 литров, что сравнимо с общим объемом воды
организма, а иногда и превышает его. Показания:
отечный синдром, септический шок, сепсис,
гипергидратация,
осложнения
хронической
диализной терапии.

8. Методы эфферентной терапии, основанные на процессе фильтрации:

ПЛАЗМАФЕРЕЗ – удаление плазмы при помощи
плазмофильтра
ПЛАЗМОФИЛЬТРАЦИЯ – фильтрация плазмы через
волоконные
фильтры.
Показания:
семейная
гиперхолестеринемия, криоглобулинемия, болезнь
Шегрена, ревматический васкулит, полинейропатия.
КАСКАДНАЯ ПЛАЗМОФИЛЬТРАЦИЯ – фильтрация
плазмы через систему, состоящую из двух
различных фильтров.
УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ АСЦИТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ –
применяется при выраженном асците.

9. Методы эфферентной терапии, основанные на процессе сорбции:

ГЕМОСОРБЦИЯ – выведение экзо- и эндотоксинов
путем перфузии крови через сорбент. Показания:
острые отравления. Недостатки: травма форменных
элементов,
высокая
степень
гепаринизации,
катетеризация центральных вен.
ПЛАЗМОСОРБЦИЯ
–
выведение
экзои
эндотоксинов путем перфузии плазмы через
сорбент.
Сорбенты:
неспецифические
(активированные
угли,
ионнообменные
и
окислительные
сорбенты)
и
специфические
(рецепторные – удаляют протеазы; аффинные –
ЛПНП, Ig; иммуносорбенты – Ig, ЛПНП, АТ к IX
фактору, АТ к ДНК, Ig Е).

10. Методы эфферентной терапии, основанные на процессе сорбции:

ЛИМФОСОРБЦИЯ – отведение и сорбция лимфы с
последующим ее введением в сосудистое русло.
Показания: о.деструктивные процессы в брюшной
полости, печеночная недостаточность, отравление
прижигающими
ядами,
сепсис.
Достоинства:
удаление токсинов до их попадания в кровь,
отсутствие негативного действия на клетки крови.
Недостатки: открытая катетеризация грудного
лимфатического протока, потеря лимфоцитов и
тромбоцитов на сорбенте.

11. Методы эфферентной терапии, основанные на процессе сорбции:

ЭНТЕРОСОРБЦИЯ – связывание экзо- и эндогенных
веществ и субстанций в ЖКТ путем адсорбции,
абсорбции,
ионообмена
и
комплексообразования.
Энтеросорбенты:
1. Углеродные (карболонг, карбовит, карбосфер)
2. На основе природных и синтетических смол,
синтетических ролимеров и неперевариваемых
липидов (поли-карайа, холестирамин, холезивилам, олестра)
3. Кремнийсодержащие (энтеросгель, полисорб, смекта)
4. Органические природные (МКЦ, полифепан, пекта,
5.
альгисорб, зостерин, ихант, микотон)
Комбинированные
(поли-карайа, ультрасорб).

12. Методы эфферентной терапии, основанные на процессе гравитации:

ПЛАЗМАФЕРЕЗ
–
удаление
части
плазмы крови больного
ЦИТАФЕРЕЗ
–
выведение
определенных клеточных компонентов
крови
АУТОТРАНСФУЗИЯ КРОВИ – сбор,
отмывание и возврат эритроцитов,
потерянных во время операции

13.

Низкомолекулярные (до 500 D) –
вода, К, Na, креатинин, мочевина
Среднемолекулярные (500-5000 D) –
гормоны, серотонин, вит. В12, ПДФ
Высокомолекулярные (до десятков
тысяч D) – белки, липопротеиды
Сверхмолекулярные (миллионы D) –
ЦИК, криоглобулины,
криофибриноген
Классификация токсинов
по размеру молекул

14.

удаление до
70% ОЦП
Плазмаферез
Объемы плазмоэксфузии
Низкообъемный –
до 20% ОЦП
Среднеобъемный –
20-50% ОЦП
Высокообъемный –
50-70% ОЦП
Плазмообмен – 70-150% ОЦП
Массивный плазмообмен –
более 150% ОЦП

15. Эффективность плазмафереза в зависимости от объема плазмоэксфузии (H.E.Franz, 1985)

Остаточная концентрация
веществ в плазме крови,
% к исходной
Эффективность плазмафереза в
зависимости от объема
плазмоэксфузии (H.E.Franz, 1985)
%
100
80
60
40
20
0
50
100
150
200
250
300 %
Объем плазмоэксфузии, % ОЦП

16. Суточная динамика ЦИК при ПА в различных группах больных (Воробьев П.А., 1998)

Суточная динамика ЦИК при ПА в
различных группах больных
Уровень ЦИК, у.е.
(Воробьев П.А., 1998)
140
120
100
80
60
40
20
0
до ПА
после ПА
атопический дерматит
бр.астма
через 6 ч
через 24 ч
псориаз
геморраг.васкулит

17.

Плазмовозмещение
Низко- и
Средне
объемный
ПА
Кристаллоидные
растворы 1:1,5-2
Высоко
объемный
ПА
То же + коллоиды,
белковые растворы
Плазмо
обмен
То же + донорская
плазма не менее
50% от удаленной

18. Применение плазмозаменителей

Кристаллоиды:
• Восполнение внутрисосудистого объема
• Восполнение объема внеклеточной жидкости
• Регуляция водно-электролитного баланса и кислотноосновного состояния крови
Коллоиды:
• Основное действие – гемодинамическое, продолжительность
действия зависит от молекулярной массы
• Лечение гиповолемии и шока (первичное восполнение ОЦК
при кровотечении, травме и сепсисе).
• При использовании кровесберегающих технологийнормоволемическая гемодилюция или компонентное
кровевосполнение
• Профилактика относительной гиповолемии во время
спинальной и эпидуральной анестезии
• Первичное заполнение аппарата ИК

19. Иерархия коллоидных растворов

Объемное действие, %
160
140
Желатин
Альбумин 5%
Декстран 40
Декстран 60-70
ГЭК 6%
ГЭК 10%
120
100
80
60
40
20
0
0
часов
1 час
4 часа
8
часов
12
часов
16
часов
20
часов
24
часа
Время после введения, часы

20.

Специфические эффекты
экстракорпоральной гемокоррекции
(К.Я.Гуревич, 1995)
Детоксикация
Реокоррекция
Иммунокоррекция

21.

Детоксикация
Удаление экзо- и эндотоксинов (мед.препараты,
химические агенты, эндотоксин киш. палочки,медиаторы
воспаления, ферменты, гормоны, продукты
свободнорадикального окисления), деплазмирование
клеток крови
Увеличение активности факторов антиоксидантной
защиты за счет выхода из клеток крови и снижения
концентрации свободных радикалов, снижение
количества регуляторных веществ ниже
критического уровня
Разрыв имеющихся порочных кругов, улучшение
работы функциональной системы детоксикации –
проявление «деблокирующего» эффекта процедур

22.

Реокоррекция
Удаление
фибриногена,
глобулинов,
парапротеинов,
грубодисперсных
белков
Изменение
функциональных
свойств мембран
клеток, повышение
пластичности и
снижение
агрегационных
свойств эритроцитов
Уменьшение
количества
тромбоцитов,
снижение их
агрегационных
свойств
Снижение вязкости крови, возрастает
деформируемость эритроцитов, транскапиллярный
обмен, улучшение микроциркуляции, доставки
кислорода тканям, нормализация тканевого
метаболизма

23.

Иммунокоррекция
Удаление антигенов,
антигенов,
Удаление
аутоантигенов,
антител, аутоантител,
компонентов системы
комплемента,
избытка
комплемента, избытка
лизоцима,
лизоцима, цитокинов
цитокинов
Восстановление фосфолипидного
состава клеточной мембраны,
нормализация транспорта Са,
активация аденилатциклазной
системы, снятие блока с рецепторов,
изменений их структуры
Активация неспецифической резистентности
организма. Повышение бактерицидной активности
сыворотки, содержания комплемента, лизоцима,
функциональной активности фагоцитарной
системы с увеличением фагоцитарного индекса и
фагоцитарного числа нейтрофилов, нормализация
показателей спонтанной миграции лейкоцитов

24.

Неспецифические эффекты
экстракорпоральной гемокоррекции
(К.Я.Гуревич, 1995)
Стрессовые реакции технологические и
психоэмоциональные
Усиление общих адаптогенных
возможностей организма
Кратковременная иммуносупрессия
Гемодинамические реакции, вызванные
перераспределением жидкости и клеток крови
Повышение чувствительности клеток и
органов-мишеней к лекарственным веществам

25.

Дополнительные эффекты
экстракорпоральной гемокоррекции
(К.Я.Гуревич, 1995)
Управляемая гемодилюция
Искусственная гемофилия
Изменения активности системы регуляции
агрегатного состояния крови
Введение инфузионных, трансфузионных и
лекарственных средств

26.

Механизмы
экстракорпоральной
гемокоррекции (Соколов А.А., 2003)
Элиминация
Прямые
Биотрансформация
Замещение
Опосре
дован
ные
деблокирование функции
органов и систем
Восстановление
чувствительности

27.

Биотрансформация
Структурные и
конформационные изменения
веществ, рецепторов, клеточных
мембран, оболочек
микроорганизмов, приводящие к
их ускоренному выведению
органами детоксикации

28.

Электронно-микроскопическое
исследование клеточных и неклеточных
компонентов крови беременных женщин
с генитальным герпесом
Эритроциты (агрегаты 5-10 эр, эр
неправильной формы, повреждение
мембраны, вирусы в ее углублениях)
Тромбоциты (агрегаты 5-10 тр, выростов,
Высокий
уровень
активации
клеток
крови
вакуолей, рядом -вирусоподобные частицы,
числа гранул, частиц гликогена)
Нейтрофилы ( контактная активность,
числа отростков цитоплазмы вплоть до
отщепления цитоплазмы в виде фрагментов)
Моноциты ( числа отростков и органелл в
цитоплазме, наличие фагосом с атипичными
компонентами плазмы)
Лимфоциты ( объема цитоплазмы,
выростов, внутри - микроорганизмы в
спорообразном состоянии)
Между клетками - остатки микроорганизмов

29.

Электронно-микроскопическое
исследование клеточных и неклеточных
компонентов крови беременных женщин
с генитальным герпесом после курса ПА
Эритроциты (эр правильной формы,
нет повреждения мембраны,
снижение агрегационной активности)
уровня
активации
клеток
крови
Тромбоциты (снижение
агрегационной активности,
нет вирусоподобных частиц, числа
гранул, частиц гликогена)
Нейтрофилы, моноциты,
лимфоциты -сохраняют свою
высокую активность
Снижение плотности
макромолекулярных неклеточных
компонентов плазмы

30.

На фоне проведения
плазмафереза происходит
отчетливое снижение уровня
лишь тех веществ, которые
находятся в кровотоке в
избытке. В то же время
наблюдается повышение
концентрации тех веществ,
уровень которых на фоне
болезни снижен по сравнению с
нормой.
Воробьев П.А.,1998

31. Бутафорские процедуры плазмафереза

Деплазмирование эритроцитов
– разделение крови при
центрифугировании и возврат
компонентов
Временная кровопотеря –
кровь, собранная в контейнер через
10 минут возвращается пациенту

32.

Стимулируя клеточные
реакции, плазмаферез
усиливает общие
адаптогенные
возможности организма,
что является важнейшим
фактом с точки зрения
терапевтического
действия процедуры
Воробьев П.А.,1998

33. Осложнения плазмафереза

Коллапс
неадекватное замещение
объема удаленной
плазмы
Гипертермия
или озноб
непереносимость
инфузионных средств
Гипокалиемия
удаление более 50%
ОЦП
Гипокальциемия
удаление 100% ОЦП

34.

Противопоказания
1. Выраженные органические изменения со
стороны сердечно-сосудистой и нервной
системы.
2. Анемия (Hb менее 90 г/л).
3. Гипопротеинемия (уровень общего белка
ниже 55 г/л)
4. Гипокоагуляция.
Относительные противопоказания
1. Отсутствие венозного доступа.
2. Флебиты в стадии обострения.
3. Аллергические реакции на
антикоагулянты, коллоидные и белковые
препараты.