Синдром рецидивирующей головной боли у детей. Дифференциальный диагноз

1. Синдром рецидивуючого головного болю у дітей Диференційний діагноз

2. Головная боль

Жалобы врачу на головную боль –достаточно
распространенные.
Многие виды головной боли характеризуются
исключительной тяжестью проявления,
существенно нарушают трудоспособность и
качество жизни.
Причины возникновения головной боли у детей
достаточно разнообразны и иногда
труднодиагностируемые.
Механизмы головной боли очень неоднозначны.

3. Известно что сам мозг нечувствителен к боли.

Поэтому обычно головная боль
обусловлена
раздражением
рецепторов мозговых оболочек
и/или
сосудов
краниального
региона
–
прецеребральных,
менингиальных
и
возможно
внутримозговых.
В других случаях головная боль
связана с напряжением мышц скальпа или
шеи. Поэтому часто говорят о сосудистой
головной боли, менингиальной головной
боли,
головной
боли
напряжения,
вызываемой повышением внутричерепного
давления.

4. В классификации головной боли выделяется ряд регистров головной боли

Важнейшие из них:
- Мигрень
- Пучковая головная боль
- Головная боль напряжения
Выделяется так же головная боль, связанная с
различными
органическими
поражениями
нервной системы и не связанная с ними.
Особо следует отметить головную боль,
обусловленную метаболическими
расстройствами, злоупотреблением
различными веществами, в том числе
лекарствами, либо внезапным отказом от них
при длительном применении.

5. Мигрень

Заболевание, обусловленное
наследственной дисфункцией
вазомоторной регуляции,
проявляющееся преимущественно
в виде периодически
повторяющихся приступов
головной боли, обычно в одной
половине головы (гемикрания).
Наследственное отягощение болезнью:
- Большую роль по линии матери
- Меньшую роль по линии отца

6. Мигрень впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет.

Приступ
мигрени
сопровождается
расширением сосудов твердой мозговой
оболочки, в иннервации которых участвуют
волокна тройничного нерва - т. н. тригеминоваскулярные (ТВ) волокна. Вазодилатация и
ощущение боли во время приступа мигрени
обусловлены выделением из окончаний ТВ
волокон
болевых
нейропептидоввазодилататоров, важнейшим из которых
является пептид, связанный с геном
кальцитонина (CGRP - Calcitonin generelated
peptide). Активация ТВ системы является
важнейшим
механизмом,
запускающим
приступ мигрени.

7. Основные признаки мигрени:

выраженная боль с одной стороны головы (висок,
лоб, область глаза, затылок); чередование сторон
локализации ГБ;
типичные сопровождающие симптомы: тошнота,
рвота, свето- и звукобоязнь;
усиление боли от обычной физической нагрузки;
пульсирующий характер боли;
существенное ограничение повседневной
активности;
мигренозная аура (в 20% случаев);
низкая эффективность простых анальгетиков в
отношении ГБ;
наследственный характер (в 60 % случаев).

8.

Приступ, как правило,
сопровождается тошнотой, повышенной
чувствительностью к дневному свету
(фотофобией) и звукам (фонофобией).
Для детей типично появление
сонливости во время приступа, после сна
ГБ нередко бесследно проходит. Боль
при мигрени усиливается от обычной
физической активности, например при
ходьбе или подъеме по лестнице.

9. Различают две основные формы мигрени:

Мигрень без ауры – клинический синдром,
характеризующийся
приступами головной боли со
специфическими сопровождающими их
симптомами.
Мигрень с аурой – аналогичная головная
боль, сочетающаяся с
обратимыми локальными
неврологическими симптомами, обычно
предшествующими головной боли,
нарастающими в течение 5—20 минут и
продолжающимися не более 1 часа.

10. Мигрень с аурой (редкие формы)

Офтальмическая мигрень
Гемипаретическая и гемианестическая
мигрень
Афтическая мигрень
Базилярная мигрень
Офтальмоплегическая мигрень
Ретинальная мигрень

11. Мигренозный статус

Определяется как приступ мигрени,
длящийся более 72 ч несмотря на
лечение. При этом могут наблюдаться
светлые промежутки длительностью
несколько часов ( сон не учитывается).
Мигренозный
статус
протекает
тяжело: с тошнотой, повторными
рвотами,
которые
препятствуют
принятию жидкости и пищи, делают
невозможным введение медикаментов
внутрь.

12.

При мигренозном статусе больной должен быть госпитализирован.
Среди причин подобного осложнения мигрени называются конфликтные
ситуации с развитием депрессии, длительное употребление оральных
противозачаточных средств, гипертонические кризы, чрезмерное
(длительное) употребление эрготамина. В последнем случае введение
эрготамина для снятия приступа противопоказано!
Следует
использовать
седативные,
транквилизаторы,
антидепрессанты и дегидратационные средства. Одной из лучших
комбинаций является фенобарбитал 0,05—0,1 г внутрь, диазепам
(седуксен, реланиум) по 10 мг в вену медленно в 20 мл 40 % раствора
глюкозы, имизин (мелипрамин) 25 мг внутрь или 1,25% раствора
внутримышечно. В остальных случаях показано применение препаратов
спорыньи. В наиболее тяжелых случаях допустимо их сочетание с
анальгетиками типа пента-зоцина — 1-2 мл (30-60 мг) подкожно или
внутримышечно. По последним данным, рекомендуется повторное
введение суматриптана — до 300 мг внутрь или до 18 мг в течение суток
подкожно. В нашей клинике также применяется внутривенная инъекция
20 мл 10 % раствора оксибутирата натрия, 400 мл поли- или
реополиглюкина внутривенно капельно, 2 мл 1 % раствора лазикса. В
отдельных случаях приступ мигрени удается купировать обкалыванием
наружной височной артерии раствором новокаина. При неукротимой
рвоте помимо антигистаминных препаратов применяют инъекции 1—2
мл 0,5 % раствора галоперидола, 0,25 % раствора триседила, 1 мл (6,5 мг)
триэтилперазина (торекан) и др.

13. Мигренозный инфаркт

Состояние, при котором один
или более симптомов
мигренозной ауры не исчезают
в течении семи дней;
Инфаркт подтверждается при
исследовании КТ и МРТ.

14. Наглядно представлена разновидность мигрени в следующих исследованиях (при участии 115 детей возраст 3 – 9 лет):

15. Возрастной дебют болезни:

*3 года 8 месяцев – 1 ребенок (0,9 %);
*4—6 лет – 10 детей (8,7 %);
*6—8 лет – 7 (6,1 %);
*8—11 лет – 6 (5,2 %);
*11—15 лет – 82 (71,3 %);
*15—16 лет – 9 детей (7,8 %).
- Мигрень без ауры диагностирована у 58 (50,4 %)
пациентов,
- Мигрень с типичной аурой – у 36 (31,3 %);
- В 9 (7,8%) случаях отмечалось сочетание этих двух
форм.
- Редкие варианты мигрени имели место у 12 (10,5
%) детей.

16. Редкие варианты мигрени отмечены у небольшого % детей

Абдоминальная – стереотипные
пульсирующие боли в животе (вокруг
пупка) продолжительностью 1—2 часа,
умеренной интенсивности,
сопровождающиеся рвотой (данная
форма отнесена к мигрени после
исключения патологии со стороны
органов брюшной полости и на
основании аналогичных рецидивов).

17.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение у
ребенка: кратковременные (1—2 минуты) приступы
мнимого вращения окружающих предметов с
нарушением координации движений и поиском опоры
(«кружится карусель»).
С аурой в виде транзиторной глобальной амнезии –
утратой способности воспринимать текущую
информацию.
Спорадическая гемиплегическая мигрень — мигрень с
аурой, включающей одностороннюю моторную слабость
.
С аурой в виде «синдрома Алисы» – зрительные иллюзии и
галлюцинации с искажением пропорций собственного тела,
как описано в книге Л.Кэрролла «Алиса в Стране Чудес» .

18.

Мигрень базилярного типа с аурой, проявляющейся в
виде выпадения полей зрения, двоения,
головокружения и атаксии .
Мигрень, сочетающаяся (чередующаяся) с эпилепсией .
Абдоминальная мигрень и доброкачественное
пароксизмальное головокружение вначале были
эквивалентами мигрени, а затем стали ее аурой.
Мигренозный статус – изнуряющий приступ мигрени,
длящийся более 72 часов, причем именно с него и
дебютирует мигрень с типичной аурой.
Согласно международной классификации
мигрени длительность приступов без лечения или при его
неэффективности варьирует от 4 до 72 часов.

19. Мигренозный инфаркт

Состояние, при котором один
или более симптомов
мигренозной ауры не исчезают
в течении семи дней;
Инфаркт подтверждается при
исследовании КТ и МРТ.

20.

Таким образом, клинические проявления мигрени у детей имеют
следующие особенности:
дебют в подавляющем большинстве случаев в периоде
полового созревания;
преобладание комбинированной типичной ауры;
взаимная трансформация вариантов типичной ауры;
наличие редких и необычных проявлений, в том числе
коморбидности с эпилепсией;
возможная манифестация в виде мигренозного статуса;
более короткая по сравнению со взрослыми
продолжительность приступов, ее увеличение с возрастом;
частое наличие у детей дошкольного возраста циклической
рвоты – периодического синдрома, предшествующего
мигрени, что может служить «подсказкой» при оценке
последующих головных болей, интерпретация которых
затруднительна в связи с отсутствием их односторонней
локализации и малым возрастом пациентов;
вероятность «мигренозных масок» при церебральных
объемных образованиях, в связи с чем методы
нейровизуализации должны стать обязательными при
обследовании всех детей с мигренозными цефалгиями.

21. Лечение мигрени:

Купирование приступа. При первых признаках приступа
прием парацетамола (15 мг/кг) или ибупрофена (10
мг/кг), если приступ развился - повторить в той же дозе
(в первые 2 часа). По данным ряда авторов
эффективность приема парацетамола у детей составляет
54%, ибупрофена 68%. Эти препараты подавляют синтез
медиаторов боли - простогландинов, кининов и др. В
случае неэффективности НПВС показаны препа-раты
дегидротаминового ряда, обладающие мощным
вазоконстрикторным действи-ем. Дигидроэрготамин
является
неселективным
агонистом
серотонина
(гидротартрат эрготамина - 0,1% раствор 10-15 капель
или 1-2 таблетки, ригетамин - 1 таб. под язык, 0,2 %
раствор дигидроэрготамина, вазобрал 1-2 мл, диваскан таб.2,5, свечи новальгин, тонопан, назальный спрей
дигидроэрготамина). 111 группа препаратов для
купирования мигренозного приступа - селективные
агонисты серотонина - су-матриптан (эффективность у
детей не ясна, поэтому не рекомендован к применению у
детей и подростков).

22.

Профилактическое лечение мигрени показано при
частоте приступов 2 и более в ме-сяц.
Немедикаментозные методы - диета, режим дня,
гимнастика, массаж воротнико-вой зоны, водные
процедуры, ИРТ, БОС. Из медикаментозных средств
наиболее ши-роко применяются в-блокаторы
(пропранололол с дозы 10-20 мг с постепенным повышением
до
терапевтического
эффекта,
противопоказание - БА, депрессивные расстройства), на втором месте - антидепрессанты
(амитриптилин)
и
антагонисты
серо-тонина
(метисергид, перитол), реже блокаторы кальциевых
каналов (нимодипин, ве-рапамил), небольшие
антиагрегантные дозы АСК (2-5 мг 1 р/д, вечером).
Курс лече-ния 2-3 мес. Вопрос о применении
профилактической терапии у детей остается
спорным, учитывая степень возможных побочных
эффектов, а также сомнительную ее эффективность
(1995 г в США было проведено исследование с
контрольной груп-пой детей, получавших плацебо,
которое показало отсутствие эффекта профилактической терапии мигрени у детей).

23.

Долгосрочный прогноз мигрени у детей
благоприятен по крайней мере в половине
случа-ев, при этом у 1/3 детей мигренозные
атаки вообще прекращаются с возрастом,
более благо-приятен прогноз для мальчиков,
чем для девочек. При частоте мигренозных
атак более 1 в ме-сяц 50% детей продолжают
страдать мигренью и во взрослом возрасте.
Около 1/3 взрослых ис-пытали первую атаку в
детстве. Обычно с возрастом частота
приступов
становится
меньше,
а
интенсивность остается прежней. Часто как
мальчики, так и девочки избавляются от
мигрени на период пубертата, затем
возможны рецидивы.

24. Головная боль напряжения

Распространенность у детей школьного возраста около
50% (в общей популяции 70%), а хронической ГБН - 1%.
Показано, что 90% всех видов головной боли составляет
ГБН.
ГБН определяется, как головная боль, возникающая в
ответ на психическое перенапря-жение, которое является
результатом острого или хронического стресса. Психическое
напряже-ние сопровождается повышением тонуса лобных,
височных, затылочных, трапецивидных мышц, которые
спазмируют расположенные в них сосуды, что приводит к
ишемии и отеку и усиливает болевые ощущения.
Характерны особые личностные характеристики больных со
склонностью к невротическим реакциям и фиксации на
своих соматических ощущениях. Имеет значение специфика
функционирования мозговых систем с относительной
недостаточностью антиноцицептивной системы.

25.

Критерии диагноза:
1. Продолжительность головной боли от 30
минут до 7 дней.2. Головная боль имеет по
2. крайней мере 2 из следующих
характеристик:
стягивающий, сдавливающий, сжимающий,
монотонный характер боли, "шлем", "каска";
головная боль диффузная, двусторонняя;
слабая или средняя интенсивность, не
исключающая повседневной активности, хотя
качество учебы, работы несомненно
ухудшается;
при повседневной физической деятельности
головная боль не усиливается.

26.

3. Наличие следующих сопровождающих
симптомов: тошнота, анорексия, фото- и
фо-нофобия на высоте головной боли,
эти симптомы выражены слабо, может
присутст-вовать один из них или реже все
одновременно.
Эпизодические ГБН - менее 15 дней в
месяц или менее 180 дней в год (связаны
со стрессом).
Хронические ГБН - более 15 дней в месяц
или более 180 дней в год (длятся весь
день, ка-ждый день).

27.

Причины ГБН:
1.Психосоциальный стресс, депрессия и
тревога. Сопровождаются жалобами на повышенную раздражительность, постоянное
чувство усталости, утомляемость. Маскированная
депрессия
с
различными
соматическими жалобами.
2.Длительное
напряжение
мышц
при
антифизиологических
позах:
неудобный
рабочий стол, парта, не соответствующая
росту, при этом в напряжении находятся
глазные
мышцы,
мышцы
скальпового
апоневроза, шеи ("школьные" головные боли),
неудоб-ная поза во время сна.
3.Избыточный,
длительный
прием
анальгетиков

28.

Провоцирующими факторами могут быть
кроме того перемена погоды, сильный
ветер, вынужденное голодание, работа в
душном помещении, физическое и
умственное перенапряжение.
Как правило такие больные предъявляют
жалобы на боли в шее, спине, суставах,
сердце, носящие характер психалгий,
характерны
психо-вегетативные
расстройства
(колебания
АД,
сердцебиения,
гипервентиляция,
липотимические состояния, обмороки).
Кроме тревожно-депрессивных имеют
место ипохондрические черты личности.

29. Лечение ГБН:

1. Лечение эпизодических ГБН подразумевает прежде
всего профилактические меры: режим дня, полноценный
сон, удобные условия работы, нефармакологические
мето-ды лечения - расслабляющий массаж головы и
воротниковой зоны, ЛФК, ИРТ, БОС, аутогенная
тренировка, психотерапия, направленная на повышение
социальной адап-тации. При головных болях можно
посоветовать однократный прием анальгетиков парацетомол и др., сирдалуда 2-4 мг/сут.
2. Лечение хронических ГБН практически обязательно
предполагает
назначение
анти-депрессантов
(амитриптилин) курс лечения 2-3 месяца с постепенной
отменой. При выраженных астенических проявлениях
предпочтительнее мелипрамин, а также ноо-тропные
препараты.
Курс лечения в целом не должен быть менее 3-4
месяцев и требует от врача прежде всего терпения.

30. Кластерные головные боли

Встречаются очень редко у мальчиков старше 10
лет, распространенность в общей популяции 0,50,1%.
Клинические характеристики - мучительная боль
позади или вокруг одного глаза, рас-пространяются
до гемикрании, без тошноты, одностороннее
слезотечение, ринорея, покрасне-ние лица, птоз,
миоз, возникает кластерами (пучками), длящимися
3-16 недель, приступ длится 15-90 минут, часто
будят больного в одно и то же время ночью. На
биохимическом уровне в патогенезе кластерных ГБ
лежит повышение уровня серотонина и гистамина.
Обычно приступ купируется сам до того как
подействует любое лекарство, исключением
является
вдыхание
кислорода.
Препараты,
используемые для профилактики - метисергид, КС,
верапамил, вальпроаты натрия.

31. Абузусная головная боль

Абузусная головная боль - головная
боль,
вызванная
регулярным
хроническим приемом лекарств у лиц,
исходно страдающих от головных болей.
Головная боль описывается, как постоянная, сохраняется в течение всего
дня, присутствует при пробуждении,
диффузная, усили-вается, если пропущен
прием препарата, накладывается на
типичные симптомы мигрени или ГБН.

32.

Критерии диагноза:
1. Развивается через три месяца после начала ежедневного
приема лекарств;
2. Минимальная обязательная доза препарата (эрготамин не менее 2 мг/д, аспирин - не менее 50 г/мес, комбинации
анальгетиков - не менее 100 таблеток/мес., барбитураты не менее 1 таб/д, бензодиазепины - не менее 300 мг/мес.);
3. Хронический характер (не менее 15 дней в мес.);
4. Резко ухудшается непосредственно после отмены
препарата;
5. Проходит через 1 месяц после отмены препарата.
Единственный метод лечения - быстрая и полная
отмена препарата, являющегося абузусным фактором. В
ряде случаев (когда зависимость вызвана
транквилизаторами, барбитуратами, при невозможности,
неэффективности амбулаторного лечения, при наличии
высокой тревоги и депрессии) отмена производится
постепенно в условиях стационара за 2-3 недели. В
период от-мены показано назначение антидепрессантов.

33. Хронические посттравматические головные боли

По определению возникают в первые 14 дней
после травмы и длятся более 8 недель после
травмы. Имеют самостоятельный характер, не
зависящий от тяжести ЧМТ, часто возникают после
легкой
ЧМТ,
когда
нет
отчетливого
морфологического дефекта, а в последующем могут
иметь прогрессирующее течение. Кроме временных
критериев не имеют четкой клинической
характеристики. Формы хронической ПТГБ: ГБН,
мигренеподобные, кластерные, цервикоген-ные.
Сочетается с жалобами невротического круга эмоциональная лабильность, раздражитель-ность,
утомляемость, инсомния, снижение памяти,
головокружение, метеолабильность и т.д.

34.

Нет серьезных доказательств значения
ликвородинамических факторов, развития
продуктивного воспалительного процесса
(арахноидит) в формировании синдрома
цефалгий после ЧМТ. Последнее время
изучается такой механизм травмы, как
диффузное
аксональное
повреждение
(возникающий
в
следствие
фактора
"ускорение-замедление",
в
результате
ускорения происходит закручивание больших
полушарий относительно фиксированного
ствола мозга, что приводит к повреждению
длинных аксонов, т.е. белого вещества,
страдают интегративные структуры мозга,
связь
с
лимбическими
структурами,
участвующих в формировании болевого
поведения).

35.

Стечением времени значение органических
факторов уменьшается, и ведущую роль начинают играть психосоциальные и ятрогенные
факторы. Травма часто лишь привлекает внимание к расстройствам, которые существовали
ранее, т.е. "после" не значит "из-за". ЧМТ может
выступать также как психическая травма.
Возникает тревога за свое здоровье , больной
фикси-руется на ожидании осложнений, кроме
того ситуация "болезни" может быть выгодна
для боль-ного (претензии на возмещение
ущерба, материальное пособие), меняется
положение больного в семье (повышенная
опека, внимание), боль оправдывает пассивную
линию поведения (избега-ние трудностей).
Существенное объективное значение имеет
злоупотребление лекарствами, длительный
постельный режим.

36. Лечение

Лечение такое же, как и первичных
головных болей. Посттравматические
ГБН
НПВС,
антидепрессанты,
ноотропы,
миорелаксанты,
посттравматическая мигрень - то же,
что и пер-вичная мигрень и т.д.
Назначение
дегидратации
не
обоснованно
и
не
эффективно.
Необходимо
помнить
о
психологической
и
социальной
реабилитации.

37. Очень важно разделение боли на острую и хроническую. Острая боль возникает внезапно протекает тяжело.

Причины острой головной боли:
- внечерепные инфекции
- детские инфекции (корь, эпидемический паротит, скарлатина,
краснуха)
- другие инфекционные заболевания (ангина, синусит,
инфекционный мононуклеоз, грипп, малярия, туляремия)
- воспаление уха
- кишечные инфекции (сальмонеллёз, холера)
- глисты (трихинеллез)
- воспаления зубов
- воспаление околоносовых пазух
- внутричерепные инфекции:
*абсцессы мозга (наличие гнойных очагов),
*воспаление вещества мозга (энцефалит),
*воспаление оболочек мозга (менингит)
Травмы: сотрясение, ушиб мозга

38.

- Психическое перенапряжение: головные боли
напряжения, впервые возникшие
- Психические заболевания: невроз страха, депрессия
- Сосудистые заболевания:
внечерепные
*повышенное артериальное давление
*опухоль надпочечников
*сердечные заболевания (пороки сердца, нарушение
ритма)
*почечные заболевания
внутричерепные
*мигрень, впервые возникшая
*неправильное развитие сосудов головного мозга
(аномалии)
*неправильное строение артерий (аневризма патологическое расширение участка сосуда)
*плохое кровоснабжение (ишемия) головного мозга
Внутричерепные кровоизлияния: в оболочки мозга, в
мозг
Повышение внутричерепного давления: опухоль мозга,
отёк мозга

39.

Приём и отмена лекарственных средств:
*приём препаратов, расширяющих сосуды
*приём препаратов, содержащих
амфетамин
*отмена препаратов, содержащих кофеин
Контакт и вдыхание токсических
химических веществ: бензол, нитраты,
углекислый газ, свинец, дихлофос.

40.

Другие причины:
*головные боли после спинномозговой
пункции
*доброкачественная головная боль,
возникающая при физической нагрузке
*воспалительные заболевания глаз и
нарушения зрения (близорукость,
дальнозоркость, астигматизм)
*повышение внутриглазного давления
(глаукома)
*воспаление черепных нервов (невриты и
невралгии)

41. Лицевая боль

Выделение лицевой боли (прозопалгии)
до некоторой степени условно, так как, вопервых, лицо является частью голов, вовторых, голованя боль нередко захватывает
или даже имеет эпицентром лоб, глаз,и,
наконец в-третьих в ряде случаев боль
внекраниального
происхождения
может
локализоваться как в височно-теменнозатылочной области, так и в области глаза,
лба, верхней и нижней челюсти, скуловой
области. В классификации головной боли
лицевая боль как таковая не выделяется,
однако по ряду причин, лецевую боль
целесообразно выделить отдельно.

42. Типичная прозопалгия —

это
пароксизмальная
невралгия
тройничного,
языкоглоточного и верхнегортанного (ветвь блуждающего)
нервов. Характеризуется кратковременными (секунды, десятки
секунд) «прострелами» мучительной боли, по типу удара
электрического тока, в области лба, глаза (при невралгии 1-й
ветви тройничного нерва), зубов верхней челюсти и самой
верхней челюсти, скуловой области (при невралгии 2-й ветви),
зубов нижней челюсти и самой нижней челюсти (при невралгии 3й ветви тройничного нерва); в области корня языка, дужки,
миндалины, иногда в глубине наружного слухового прохода (при
невралгии языкоглоточного нерва); в области глотки, гортани
(при невралгии верхнегортанного нерва). В последнем случае
приступы боли могут сопровождаться кашлем, а при невралгии
языкоглоточного нерва — обморочными состояниями со слабым
замедленным пульсом. Невралгия этих нервов «молчалива»:
ошеломленные ужасающей болью, больные замирают во время
приступа, в редких случаях производят определенные движения,
например прикладывают руку к подбородку (жест-антагонист).
Признак невралгии указанных нервов — курковые зоны,
прикосновение к которым вызывает приступ

43. Лечение

пароксизмальной невралгии возможно консервативное и
оперативное. Терапия включает прежде всего применение некоторых из
антиэпилептических препаратов, лучшим из которых является
карбамазепин (тегретол, финлепсин). Эти препараты, не являясь
анальгетиками, оказывают при невралгии тройничного нерва
фармакоспецифическое действие, что связано с их влиянием на
центральные механизмы заболевания — паро-ксизмальную алгогенную
систему. Дозы подбираются индивидуально и варьируют от 600 до 1200
мг и более, после купирования обострения постепенно снижаются до
поддерживающих. Полезен также баклофен; дозы его могут достигать
500 мг/сут. В последнее время апробируется сирдалуд (до 8-12 мг/сут). В
острейших случаях эффективно присоединение внутривенного введения
20 мл 10 % раствора оксибутирата натрия. Применяется
иглорефлексотерапия, чрескожная электрическая стимуляция зоны
пораженной ветви нерва, а также тимолеп-тики — антидепрессанты. При
электростимуляции
имеющиеся
курковые
зоны
смазываются
анестетиком. Хирургическое лечение, состоящее в декомпрессии корешка
или нерва в месте его сдавления, может быть радикальным средством
устранения болезни. На нашей кафедре В. Б. Караханом разработан
микрохирургический щадящий метод операции путем применения
интракраниаль-ной эндоскопии и эндохирургии с последующей защитой
корешка от возможного повторного сдавления специальным
микропротектором.

44. Атипичная прозопалгия —

различная
по
происхождению
и
патогенетическим механизмам боль. Наиболее
часто это симпаталгическая (она же вегетативнососудистая) боль, связанная с регионарным или
более локальным парезом симпатической
иннервации.
Это
описанные
выше
каротидодиния и ПГБ, нередко, а иногда
исключительно локализующаяся в области лица.
Преходящий регионарный парез симпатической
иннервации объясняет как саму боль, так и
сопровождающие ее вегетативные нарушения:
гиперемию конъюнктивы, слезотечение, отек
век и др. (преимущественно при цилиарной
невралгии), заложенность носа, ринорею и др.
(преимущественно при невралгии крылонёбного
узла).

45.

К атипичным прозопалгиям относится также невропатия
ветвей тройничного нерва, связанная чаще всего с заболеванием
зубов (одонтогенная невропатия, неврит). Обычно это следствие
повреждения луночковых нервов при экстракции зубов, корней,
иногда иглой при манипуляции проводниковой анестезии. Редко
невропатия тройничного нерва возникает вследствие либо травм
(переломов)
нижней
челюсти,
либо
проникновения
пломбировочного материала через корневой канал за пределы
корня в канал нижней челюсти. Нередко причиной служат
местные воспалительные процессы (пульпит, остеомиелит
челюсти и др.). Иногда повреждается тройничный нерв во время
операции на верхнечелюстной пазухе и др. Описаны невропатии
тройничного нерва, обусловленные зубными протезами, т. е.
возникновение этих невропатий связывают с аллергической
реакцией на материалы, из которого изготовлен протез. Больные
жалуются на постоянную, периодически усиливающуюся боль.
Нередки жалобы на чувство онемения в зубах, деснах, коже лица
и даже передних 2/з соответствующей половины языка (при
вовлечении язычной ветви нижечелюстного нерва). При
вовлечении переднего нёбного нерва возникают боли и
ощущение жжения в половине нёба. Постепенно могут развиться
расстройства чувствительности, а при вовлечении 3-й ветви —
парез жевательной мускулатуры (нижняя челюсть при
открывании рта.

46. Лечение

Лечение направлено в основном на причину
заболевания. Применяются также нестероидные
противовоспалительные средства (диклофенак,
раптен рапид, пироксикам, ибупрофен и др.),
витамины группы В, аппликации ди-мексида в
разведении 1:2 на пораженную область (не
допускать попадания в глаза!), физиотерапия —
фонофорез гидрокортизона на область выхода
соответствующей
ветви,
ультразвук,
диадинамические и флюктуирующие токи. В
хронической
стадии
невропатии
назначают
препараты
анаболического
действия
(метилтиоурацил, оротат калия и др.). фосфаден до
0,15 г/сут или внутримышечно в виде 2 % раствора
по 2 мл дважды в день — до 60 инъекций на курс.
При травматической и воспалительной природе
заболевания могут быть назначены электрофорез
лидазы, трилона Б или 2 % раствора ксидифона.

47. Соматогенная лицевая боль. Зубная боль. Одонтогенная боль. Глазная боль.

В редких случаях лицевая боль может
быть
проявлением
поражения
интракраниальных структур, чаще —
оболочек мозга.
Примером может служить синдром
Бурденко — Крамера: боль в глазах,
гиперемия конъюнктив, светобоязнь. И
наконец, лицевая боль — частое
проявление заболеваний зубов, глаз,
ушей,
патологии
височнонижнечелюстного сустава, мышц.

48.

Одонтогенная боль одна из наиболее мучительных.
Она способна не только к иррадиации, но и к реперкуссии
(отражение в другие зоны). Так, при поражении зуба
мудрости или даже трудном его прорезывании боль может
ощущаться в ухе. При поражении коренны зубов верхней
челюсти может возникать боль, распространяющаяся в
височную область (1-й моляр), верхнию челюсть (1-й, 2-й,
3-й моляр), нижнюю челюсть (2-й, 3-моляр). Поражение
коренных зубов нижней челюсти может вызывать боль,
отраженную в область гортани и темени (3-й моляр),
подъязычную область (1-й, 2-й моляр).
При патологии резцов боль обычно отражается в
парамедианную область (нос, подбородок). При наиболее
частой патологии зубов — глубоком кариесе или
хроническом пульпите боль провоцируется или
усиливается под действием холодного или горячего питья,
острой пищи. При остром воспалении пульпы зуба
(пульпите) возникает болезненность при надкусывании
пораженным зубом. При остром периодонтите зуб
болезнен при перкуссии. Слизистая оболочка переходной
складки болезненна при пальпации.

49.

Алгические феномены в области глаза —
частые
проявления
лицевой
боли,
возникающей при различных заболеваниях:
ПГВ, невралгии 1-й ветви тройничного
нерва
постгерпетической
невропатии,
болезненной офтальмоплегии (синдром
Толосы — Ханта), тромбозе кавернозного
синуса. Она также может быть проявлением
мышечно-фасциального
синдрома.
Примером его может служить боль в
области глаза при мышечно-фасциальном
синдроме грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, жевательных мышц, круговой
мышцы глаза, подзатылочных мышц.

50.

Лицевая боль нередко является проявлением
собственной патологии глаза—глаукомы, воспалительных
заболеваний внутренних или внешних отделов глаза,
аномалий рефракции, травм и опухолей области глаза.
Приступ глаукомы характеризуется не стерпимыми болями
в глазу с их иррадиацией в лобно-височную и теменную
области, иногда в ухо и зубы. Глазное яблоко
инъецировано, зрачок расширен, peaкция его на свет
вялая. При взгляде на источник свет у больного появляются
радужные круги перед глазами Часто наблюдается отек
склеры и глазничной области светобоязнь, резкое
снижение зрения, вплоть до слепоть Приступы чаще
возникают ночью в горизонтальном положении больного,
сопровождаются резко выраженны и вегетативными
нарушениями — слабостью, тошнотой, потоотделением,
рвотой,
болью
в
эпигастральной
области.
Физиологический мигательный рефлекс резко усиливается,
вплоть до блефароспазма. Немедленно следует закапать в
конъюнктивальный мешок 2 капли 2 % раствора
пилокарпина и повторять процедуру через каждые 15 мин;
внутримышечно вводится 2 мл 1 % раствора фуросемида.
Больной должен быть немедленно госпитализирован.

51.

Схожую с глаукомой картину по интенсивности и
характеру боли дает иридоциклит (воспаление
радужки). Сверлящая боль в области глаза и глазницы
распространяется на всю половину лица, усиливается
ночью и утром, сопровождается фотофобией,
слезотечением,
блефа-роспазмом.
Отмечается
перикорнеальная или цилиарная инъекция глазного
яблока, отек век, болезненность глаза при пальпации.
Необходимо закапать в конъюнктивальный мешок 1 %
раствор атропина и направить больного к
специалисту для лечения антибиотиками и
стероидами. При воспалительных заболеваниях
внешних сред глаза боль неинтенсивная и
своеобразная: при конъюнктивите — чувство жжения,
«песка в глазах», конъюнктива ги-перемирована; при
кератите — болезненное ощущение инородного тела в
глазу, светобоязнь, слезотечение, бле-фароспазм.
Конъюнктивальный мешок промывают и закапывают в
него 30 % раствор сульфацила натрия, применяют
антибиотики. Больного направляют к специалисту.

52.

Боль в области глаза может быть проявлением
неврита зрительного нерва: проявляется и
усиливается при движении глазных яблок,
сочетается с прогрессирующим падением зрения
и снижением реакции зрачка на свет. Больного
госпитализируют в глазное отделение, где
проводят
антибактериальную,
противовоспалительную, десенсибилизирующую
терапию.
Боль в глазах и в верхней половине лица,
вызываемая
нарушением
рефракции,
характеризуется зависимостью от зрительной
нагрузки. Она может быть локализована в
области переносицы, иррадиировать в височную,
теменную и даже затылочную область (при
миопии) либо ощущается как диффузная
головная боль при гиперметропии. Необходимо
исправление нарушения рефракции подбором и
ношением очков.

53. Спасибо за внимание!!!