Индукция в наркоз неингаляционными и ингаляционными анестетиками

1.

Индукция в наркоз неингаляционными и
ингаляционными анестетиками. Особенности
фармакокинетики, фармакодинамики и
клинического использования ингаляционных
анестетиков, рациональные сочетания
Кафедра детских болезней ЗГМУ
к.мед.н. Давыдова А.Г., 2016-2017 год

2.

Эволюция ингаляционных анестетиков
1844 -1847 - N2O, диэтиловый эфир
1894 – этилхлорид
1923 - этилен
1929 - циклопропан
1932 - виниловый эфир (винитен)
1956 - флюотан
1960 - метоксифлюран
1963 -1965 - энфлюран, изофлюран
1971 -1987 - севофлюран, десфлюран

3. Востребованность ингаляционной анестезии в мире

77%
80%
70%
65%
70%
60%
49%
50%
40%
?
30%
20%
10%
0%
Германия
Франция
США
Италия
Украина
WFSA, 2008

4.

Требования, предъявляемые
к ингаляционным анестетикам:
Физическая стабильность
Огне- и взрывобезопасность
Быстрое начало действия
Способность к мышечной релаксации
Устойчивость к биотрансформации
Отсутствие токсичности

5. Сравнительные данные о токсичности ингаляционных анестетиков

20%
20%
15%
10%
5%
2%
2,50%
0,20%
0,02%
0%
Галотан
Энфлюран
Изофлюран
Севофлюран
Десфлюран

6.

Севоран
(севофлуран)
-
Появление на рынке:
США 1981 год
Украина 2006 год
- Выбор №1 в мире
для индукции и
поддержания наркоза у
взрослых и детей

7.

Севофлуран
-
-
-
-
Севофлюран – мощный бронходилататор
Севофлюран – умеренный вазодилататор не влияет
существенно на работу сердца, не сенсибилизирует миокард к
катехоламинам.
Севофлюран незначительно повышает мозговой кровоток и
ВЧД.
Севофлюран расслабляет скелетную мускулатуру,
потенцирует действие миорелаксантов.
Севофлюран не нарушает функцию почек.
Севофлюран не влияет на функцию печени.
James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681-686

8. Клинические характеристики Севофлурана

Низкая растворимость: быстрые индукция и восстановление;
лучший контроль глубины анестезии
Гемодинамическая стабильность: стабильность частоты
сердечных сокращений и давления; минимальная активация
симпатической нервной системы
Предпочтительный профиль для системы органов дыхания: не
едкий;
минимальное раздражение дыхательных путей; идеален для
масочной индукции
Безопасность: нет повышенного риска возникновения гепато- или
нефротоксичности

9.

Севоран обеспечивает быстрое пробуждение независимо от
длительности операции*
James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681-686

10.

Благодаря кардиопротективному действию Севоран
обеспечивает дополнительную безопасность применения*
• Не вызывает повреждения
миокарда при применении;
• Уменьшает повреждающее
действие ишемии;
• Улучшает сократительную
функцию сердца*
* De Hert SG, ten Broecke PW, Mertens E, et al. Anesthesiology. 2002; 97: 42-49

11.

Севоран обладает выраженным нейропротективным
действием*
• Не нарушает авторегуляцию
интракраниальных сосудов и
не повышает внутричерепное
давление;
• Обеспечивает адекватный
внутримозговой кровоток и
уровень метаболизма
* Vmca - скорость тока крови в средней мозговой
артерии
*Matta B et al. Anesthesiology 1995; 83: 980-985

12. Влияние на функцию печени

Севоран не обладает гепатотоксичностью свойственной
галотану

13. Севоран обладает свойствами, приближающими его к идеальному анестетику

14. Свойства галогенсодержащих препаратов для ингаляционного наркоза

Анестетик
МАК
Коэффициент
распределения
кровь/газ
Галотан
(фторотан)
0,75
2,6
Изофлюран
1,2
1,38
Севофлюран
2,0
max
0,68
min
Длительность
индукции и
пробуждения

15. Преимущества ингаляционной анестезии:

Исключительная надежность
Быстрота наступления эффекта и быстрая
элиминация
Точность дозировки: МАК тот уникальный
критерий, равный которому постоянно
стремятся, но так и не могут найти при в/в
анестезии

16.

Френсис Фолдес – пионер малопоточной
анестезии
Foldes F. F., A.I. Caravolo, S.L. Carpenter
The administration of nitrous oxide-oxygen anesthesia in closed system.
Amm. Surg 136 (1952) 978 - 981

17.

Этапы «low flow anesthesia»
• Денитрогенизация 100% кислородом в течение 10 - 15 мин.
• Индукция:
- в/в, или ингаляционная индукция (газовый поток > 4 л/мин.
в режиме спонтанного дыхания по полуоткрытому контуру)
• Интубация трахеи
• Поддержание анестезии:
- снижение газотока в контуре до отметки 0,5 – 1,0 л/мин.
(низкопоточная анестезия), или < 0,5 л/мин. (анестезия с
минимальным газотоком) производят пошагово (шаг – 5
мин: 2л/мин., 1 л/мин., 0,5 л/мин.)
- фаза инициации занимает 15 мин.!
- концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) не
должна быть ниже 30%
- в момент снижения газотока необходимо провести
коррекцию потоков кислорода (О2) и закиси азота (N2O) по
ротаметрам с поправкой на величину потребления О2

18.

Этапы «low flow anesthesia»
• Если концентрация кислорода на вдохе в процессе проведения
анестезии с низким газотоком опускается ниже 30% на вдохе,
проводят дополнительную коррекцию потоков газов: поток O2
по ротаметру увеличивают, одновременно уменьшая поток N2O
• В случае, необходимости изменения уровня общей анестезии,
газоток в контуре повышают, а затем увеличивают или
уменьшают концентрацию анестетика на испарителе
• Выход из анестезии:
- осуществляться по полуоткрытому контуру с высоким
газотоком, а затем прекращают подачу всех летучих
анестетиков и приступают к ингаляции чистого кислорода

19.

Пример расчета потребления кислорода
• для расчета принимают величину потребления O2 = 4 мл/кг/мин.
Пример: пациент 60 кг (N2O:O2=2:1)
• потребление O2: 4 × 60 = 240 мл/мин.;
• после 10-кратного уменьшения газотока до 0,9 л/мин. из
дыхательного контура каждую минуту будет экстрагироваться
240 мл O2;
• количество газовой смеси, циркулирующей в контуре, составит 900 240 = 660 мл/мин.
• при соотношении N2O:O2= 2:1 это составляет:
440 мл/мин. ― для N2O (2/3 от 660 мл/мин.), и
220 мл/мин. ― для O2 (1/3 от 660 мл/мин.)
В связи с этим при потоке 900 мл/мин., чтобы сохранить соотношение
N2O:O2= 2:1 постоянным, следует вводить в контур 440 мл/мин. N2O и
220 + 240 = 460 мл/мин. O2

20.

Требования к системе мониторинга при
проведении «low flow anesthesia»
• динамический контроль за концентрацией О2 на вдохе
• непрерывный контроль за концентрацией СО2 на выдохе
• непрерывный контроль за концентрацией ингаляционного
анестетика на выдохе
• динамическое наблюдение за дыхательным объемом, минутной
вентиляцией легких и давлением в дыхательных путях
Если мониторирование одного из параметров представляет затруднения, от
анестезии с использованием низких потоков следует отказаться по
соображениям безопасности для пациента

21.

Преимущества методов
анестезии с низким газотоком
• Улучшение микроклимата в дыхательном контуре (границы
оптимальной температуры (28°С) и влажности (17 мг Н2О/л) вдыхаемой
газовой смеси могут быть достигнуты уже через 30-60 мин. от момента
снижения газотока)
• Снижение расхода кислорода и средств ингаляционного наркоза
• Уменьшении стоимости анестезиологического пособия (прямые и
косвенные финансовые потери, связанные со сбросом в атмосферу излишков
газа из дыхательных контуров наркозных аппаратов во время анестезии с
высоким газотоком, в 1977 г. в США составили более 80 млн. US$)
• Снижение загрязнения воздуха в операционной (ПДК N2O на
рабочем месте не должна превышать 25 ppm (parts per million - частей на
1 млн. частей воздуха), а ПДК галогенсодержащих анестетиков - 2 ppm.
При потоке N2O = 2,5 л/мин. ПДК~ 122 ppm, при потоке 0,5 л/мин. - 29 ppm,
при потоке 0,2 л/мин - 15 ppm)

22.

Преимущества методов анестезии с
низким газотоком
Уменьшение вероятности передозировки
галогенсодержащих
анестетиков
• Снижение риска интраоперационного пробуждения
пациента по причине внезапного прекращения подачи
анестетика