Основы спирометрии (модуль1)

1.

2.

В результате изучения этого модуля Вы сможете
• Объяснить понятие дыхания человека
• Объяснить показания и противопоказания для проведения
спирометрии
• Более детально разобраться в патофизиологии формирования
обструктивных нарушений при бронхиальной астме и хронической
обструктивной болезни легких, их роль в клинических проявлениях
этих заболеваний
• Определить роль спирометрии в диагностике обструктивных
заболеваний легких
• Определить роль пикфлоуметрии в клинической практике
• Изучить теоретические основы спирометрии:
• основные объемы и емкости легких
• основные спирометрические показатели при спокойном и форсированном
выдохе
• этапы формирования кривой «поток-объем»
• понятие «должных величин» основных спирометрических параметров

3.

Дыхание человека
• Внешнее дыхание (легочное) включает легочную вентиляцию и
легочный газообмен (диффузия газов через альвеолярнокапиллярную мембрану, легочная перфузия)
• Цель - обмен газов между атмосферным воздухом и кровью
легочных капилляров.
• Внутреннее или тканевое дыхание – комплекс метаболических
реакций

4.

Для нормальной легочной вентиляции необходимо:
• Свободное прохождение воздуха по бронхиальному дереву до
респираторных отделов
• Достаточное количество альвеол, способных к газообмену

5.

Типы вентиляционной недостаточности:
• обструктивный, связанный с нарушением прохождения воздуха
по бронхам
• рестриктивный (ограничительный), связанный с уменьшением
общей площади газообмена или со снижением способности
легочной ткани к растяжению при дыхании

6.

Информация для изучения по теме модуля 1
• Для большей информации по характеристике
спирометров, показания и противопоказания к
проведению спирометрии, технические требования к
спирометрам и процедуре исследования , прочитайте
раздел 1.1

7.

Спирометрия
• Спирометрия представляет собой неинвазивный метод
измерения воздушных потоков и объемов при выполнении
спокойных и форсированных дыхательных манеров
• Наиболее частым показанием к проведению спирометрического
исследования является диагностика обструкции дыхательных
путей

8.

Кто проводит исследование?
ВРАЧ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ – Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 11 марта 2019 г. N138н "Об
утверждении профессионального стандарта "Врач функциональной диагностики»
ВРАЧ-ПУЛЬМОНОЛОГ – Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 19 марта 2019 г. N154н "Об утверждении
профессионального стандарта "Врач-пульмонолог»
ВРАЧ–АЛЛЕРГОЛОГ-ИММУНОЛОГ – Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 14 марта 2018 г. N138н "Об утверждении
профессионального стандарта "Врач - аллерголог-иммунолог»
ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ – Проект Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ "Об утверждении профессионального
стандарта "Врач общей практики (семейный врач)" (подготовлен Минтрудом России 27.11.2018) – на согласовании с Юридическим
департаментом Минздрава*
* (необходимые умения) Проводить диагностические процедуры, медицинские вмешательства/манипуляция и интерпретировать их
результаты у пациентов в соответствии с Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому
населению, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. N 543н
– Спирометр входит в стандарт оснащения центра (отделения) общей врачебной практики (семейной медицины) – Приказ
Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. N543н "Об утверждении Положения об организации
оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»

9.

Основные документы, регламентирующие
проведение спирометрии
• Методические рекомендации по использованию метода
спирометрии. Российское респираторное общество. Утверждены
Минздравом России в 2021г. [Электронный ресурс] //Spulmo.ru:
информ.-образовательный портал. М., — 2021. —
https://spulmo.ru/upload/spirometriya_18_11_2021_extEd_white.pd
f?t=1
• Graham B. L., Steenbruggen I., Miller M. R. et al. Standardization of
Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and
European Respira- tory Society Technical Statement //Am. J. Respir.
Crit. Care. Med. — 2019. — Vol.200. — No4. — e70–e88. DOI:
10.1164/rccm.201908–1590ST

10.

Показания к спирометрии (1)
Диагностика:
1) установление причины респираторных жалоб больного,
клинических симптомов либо отклонений в лабораторных
показателях;
2) оценка влияния болезни на легочную функцию;
3) скрининг популяций людей с высоким риском легочных
заболеваний;
4) предоперационная оценка риска;
5) оценка прогноза заболевания
6) Оценка функционального состояния пациента перед участие
в программах с физическими нагрузками высокого уровня.

11.

Показания к спирометрии (2)
Наблюдение:
1) оценка эффективности лечебных мероприятий;
2) мониторирование течения заболевания с нарушением легочной функции;
3) наблюдение за популяциями лиц, подвергающихся воздействию
неблагоприятных факторов;
4) мониторирование побочных эффектов лекарств с известной способностью
вызывать повреждения легких.
Экспертная оценка нетрудоспособности :
1) обследование больного перед началом реабилитации;
2) оценка рисков как части экспертной оценки нетрудоспособности;
3) экспертная оценка состояния здоровья по другим юридическим поводам.
Общественное здоровье
1) эпидемиологические исследования;
2) расчет должных значений спирометрических показателей;
3) клинические исследования

12.

Относительные противопоказания к спирометрии расширены в
новой редакции рекомендаций АТО/ЕРО (2019), РРО (2021)
• Потенциальные риски спирометрии связаны с форсированным выдохом,
который увеличивает внутригрудное, интраабдоминальное и
внутричерепное давление, венозный возврат, системное кровяное
давление, потребность миокарда в кислороде
• Из-за увеличения потребности миокарда в кислороде или изменения
артериального давления
Острый инфаркт миокарда в течение 1 недели;
Системная гипотензия или гипертензия;
Значительная предсердная/желудочковая аритмия;
Некомпенсированная сердечная недостаточность;
Неконтролируемая легочная гипертензия;
Острое легочное сердце;
Клинически нестабильная легочная эмболия;
История обморока, связанного
с форсированным выдохом/кашлем

13.

Относительные противопоказания к спирометрии
расширены в новой редакции рекомендаций АТО/ЕРО
(2019)
• Вследствие повышения внутричерепного / внутриглазного
давления
Аневризма головного мозга;
Операция на головном мозге в течение 4-х недель;
Недавнее сотрясение мозга с продолжающимися симптомами;
Глазная хирургия в течение 1 недели

14.

Относительные противопоказания к спирометрии
расширены в новой редакции рекомендаций АТО/ЕРО
(2019)
• Из-за увеличения давления в пазухе и среднем ухе
• Хирургия пазухи или среднего уха хирургия или инфекция в течение 1
недели
• Вследствие повышения внутригрудного и/или внутрибрюшного
давления
Наличие пневмоторакса;
Торакальная хирургия в течение 4 недель;
Абдоминальная хирургия в течение 4 недель;
На поздних сроках беременности

15.

Относительные противопоказания к спирометрии
расширены в новой редакции рекомендаций АТО/ЕРО
(2019)
• Вопросы инфекционной безопасности
• Активная или предполагаемая трансмиссивная респираторная или
системная инфекция, включая туберкулез;
• Физические условия, предрасполагающие к передаче инфекций, таких
как кровохарканье, значительные вы- деления или поражения полости
рта или кровотечение из полости рта

16.

Относительные противопоказания не исключают
спирометрии, но должны учитываться при назначении
• Решение о проведении спирометрии принимается лечащим врачом
на основании оценки им рисков и преимуществ спирометрии для
конкретного пациента!
• Спирометрия должна быть прекращена, если пациент испытывает
боль во время выдоха, если невозможен полноценный контакт с
пациентом (ментальные, возрастные, языковые причины).
• Потенциальные противопоказания должны быть включены в форму
направления на спирометрию.
• Пациентов с относительными противопоказаниями лучше направлять
для проведения спирометрии в специализированные центры
(отделения функциональной диагностики стационара)

17.

Гигиенические требования при проведении спирометрии
являются обязательными для предотвращения передачи
инфекции
• Инфекция может передаваться через поверхности, находящиеся в контакте
со слизистыми оболочками исследуемого и воздушно-капельным путем
((мундштуки, ручные спирометры, подлокотники кресел и внутренние
поверхности спирометров)
• Загубники, мундштуки должны использоваться у каждого пациента только
однократно
• Использование одноразовых фильтров с мундштуками, уменьшает
загрязнение спирометра
• Оператор должен мыть руки или пользоваться дезинфицирующим
средством для рук перед контактом с каждым новым пациентом.
Использование одноразовых перчаток для каждого пациента не исключает
необходимости мытья рук или дезинфекции
• Пациенту также следует дать дезинфицирующее средство для обработки
рук, потому что пациенты будут касаться различных поверхностей

18.

Основные объемы легких
• ЖЕЛ (VC = Vital Capacity) - жизненная ёмкость лёгких (объём воздуха, который выходит из
лёгких при максимально глубоком выдохе после максимально глубокого вдоха)
• РOвд (IRV = inspiratory reserve volume) - резервный объём вдоха(дополнительный воздух) это тот объём воздуха, который можно вдохнуть при максимальном вдохе после обычного
вдоха
• РOвыд (ERV = Expiratory Reserve Volume) - резервный объём выдоха(резервный воздух) это тот объём воздуха, который можно выдохнуть при максимальном выдохе после
обычного выдоха
• Дыхательный объем – объем воздуха при спокойном дыхании
• Остаточный объем – воздух, который остается в легких после максимального выдоха
• Функциональная остаточная емкость – объем воздуха в легких после нормального выдоха
• При спирометрии можно измерить только ЖЕЛ!
• Остальные объемы можно измерить при проведении бодиплетизмографии
• На следующем слайде представлено графическое изображение дыхательных объемов
легких

19.

20.

Форсированная спирометрия – это
спирометрия с максимальным
усилием на вдохе и выдохе

21.

Основные основные спирометрические показатели
при спокойном и форсированном выдохе.
Тест ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость легких)
• ФЖЕЛ = ФЖЕЛвыд (FVC = forced vital capacity). Форсированная жизненная ёмкость легких - объём воздуха,
выдыхаемый при максимально быстром и сильном выдохе.
• ОФВ1 (FEV1 = forced expiratory volume in 1 sec) - объём форсированного выдоха за 1 секунду - объём
воздуха, выдохнутого в течение первой секунды форсированного выдоха.
• ОФВ1/ЖЕЛ (FEV1/VC) - отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ
• МОС25 (MEF25 = FEF75 = forced expiratory flow at 75%) – максимальная объёмная скорость после выдоха 25%
ФЖЕЛ
• МОС50 (MEF50 = FEF50 = forced expiratory flow at 50%) - максимальная объёмная скорость после выдоха 50%
ФЖЕЛ
• МОС75 (MEF75 = FEF25 = forced expiratory flow at 25%) - максимальная объёмная скорость после выдоха 75%
ФЖЕЛ
• ПОСвыд (PEF = peak expiratory flow) - пиковая объёмная скорость выдоха
• СОС25-75 (FEV 25-75; MEF25-75) - средняя скорость форсированного экспираторного потока на уровне
25% и 75% ФЖЕЛ
• FET – время выдоха
• Объем обратной экстраполяции (BEV, Evol)
• ФЖЕЛ вд - форсированная жизненная ёмкость легких вдоха (инспираторная)

22.

Кривая «поток-объем» и
спирометрические параметры

23.

Информация для изучения по теме модуля 1
• Как образуется кривая «поток-объем» и об основных
спирометрических параметрах Вы можете прочитать в
электронном учебнике в разделе 1.2

24.

Пикфлоуметрия - исследование, которое измеряет
один параметр: пиковую объемную скорость выдоха
• В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции
удобно использовать показатель пиковой объемной скорости выдоха
(ПОСвыд), определяемой с помощью индивидуального пикфлоуметра.
• ПОСвыд – показатель, который измеряется в течение короткого отрезка
времени сразу после начала выдоха и выражается либо в л/мин, либо в
л/сек.
• ПОСвыд в большей степени, чем другие показатели, зависит от усилия
пациента: для получения воспроизводимых данных пациент должен в
начале выдоха приложить максимум усилия

25.

Пикфлоуметрия не заменяет спирометрию!
• Метод позволяет определить суточную изменчивость
выраженности бронхиальной обструкции
• Регулярное измерение ПОСвыд служит легкодоступным методом
объективной оценки эффективности терапии при ежедневном
самоконтроле пациентами с бронхиальной астмой своего
состояния

26.

Правила пикфлоуметрии
Поставить указатель у начала цифровой шкалы, не касаясь пальцами
Сделать максимально глубокий вдох и плотно сжать губами мундштук
Выдохнуть сильно и резко
Посмотреть результат и повторить еще 2 раза
Отметить лучший из 3-х
Сверить результат с показателем номограммы прибора или с
собственным лучшим.

27.

Мониторирование ПОСвыд у больных БА
• Позволяет установить контроль за степенью тяжести БОС в
динамике
• Оценить эффективность терапии
• Корректировать дозы препаратов при длительной терапии
• Выявить ранние признаки обострения

28.

Мониторирование ПОСвыд у больных БА
• Измерять ПОСвыд утром в % от лучшего показателя
• Измерять ПОСвыд вечером в % от лучшего показателя
• Индекс суточной вариабельности:
Разность между вечерним и утренним показателем ПОСвыд
разделить на половину суммы этих показателей и умножить на
100%
Больше узнать о пикфлоуметрии, ведении дневника пик-флоу
пациентом с бронхиальной астмой и как за ним ухаживать
найдете в материалах модуля 1

29.

А теперь о норме спирометрических показателей.
Что является нормой, а что патологией?
• Любое измерение, каким бы оно ни было, приобретает смысл
только в сравнении со стандартом
• В настоящее время используются спирометрические критерии,
которые базируются на должных величинах. Обычно в медицине
для оценки изменения показателя его значение сопоставляется с
нормой, под которой понимается среднее значение показателя,
основанное на измерении таковых у большой группы здоровых
лиц. Однако для оценки показателей спирометрии такой подход
невозможен, так как их нормальные значения существенно
зависят от пола, возраста, роста и этнических характеристик.

30.

Понятие «должных величин» основных
спирометрических параметров
• В спирометрии для каждого показателя рассчитывается значение,
являющееся ожидаемой величиной для здорового человека данного пола,
роста и возраста, которое получило название «должная» величина.
• Должные значения определяются с помощью уравнений линейной
регрессии зависимости объема легких от возраста.
• Должные значения параметров означают, что они встречаются в популяции
чаще всего у людей определенного возраста, пола и расы.
• У некоторых людей индивидуальные значения отличаются от должных в
разной степени
• У большинства людей (у 90%) эти отличия (отклонение) минимальные,
допустимые
• У 10% людей – не соответствуют норме (у 5% выше нормы, у 5% ниже
нормы)

31.

Диапазон нормальных значений
• Соответствующую должную величину (по полу, возрасту и росту) в
каждом конкретном случае принимают за 100%, а полученную при
спирометрии выражают в процентах по отношению к должной.
• Использование 80% от должной величины в качестве значения нижней
границы нормы ФЖЕЛ и ОФВ1 может приводить к ошибкам
интерпретации результатов спирометрии
• Существует несколько десятков систем должных величин (Knudson,
Европейского общества угля и стали – ECCS 1993, Клемента Р.Ф.1986,
Global Lung Initiative, GLI 2012 и др.).
• Современные спирометры автоматически рассчитывают должные
значения и диапазон нормальных значений (надо только выбрать в
спирометре необходимую систему должных величин)

32.

Понятие «должных величин»
основных спирометрических параметров
• Использование должных величин уменьшает, но не устраняет
полностью индивидуальных различий здоровых людей, которые
для большинства показателей находятся в пределах 80–120%
должных значений, а для некоторых - в еще более широком
диапазоне. Важно знать, какая система должных величин
используется.
• Для лучшего понимания что такое «должная величина»
спирометрических показателей изучите шутливую презентацию,
которая находится в папке материалы модуля 1, прочитайте
статью Е.А. Андреевой и соавт. и методические рекомендации по
спирометрии Российского респираторного общества на стр.19-20
(Вы их найдете в папке «материалы курса»).

33.

В современном спирометре должны быть
предусмотрены должные величины Global
Lung Initiative, GLI 2012г.
• Согласно обновленным рекомендациям АТО/ЕРО (2019) система
должных значений по умолчанию для всех возрастов должна
быть представлена уравнениями, разработанными Глобальной
легочной инициативой в 2012 г.

34.

Ключевые положения модуля 1
• Всем пациентам с хроническими респираторными жалобами и
курящим лицам показано проведение спирометрии
• Интерпретация спирограммы основана на анализе
спирометрических показателей графических кривых
• Показатели ОФВ1, ПОСвыд, ОФВ1/ФЖЕЛ являются ведущими в
определении обструктивных нарушений вентиляции легких

35.

Вы успешно завершили изучение первого
модуля!
• Теперь выполните тесты и задания, которые Вы
найдете в следующих папках.