Рентгендиагностика туберкулёза костей и суставов

1. Рентгендиагностика туберкулёза костей и суставов

2.

Локализация:
- В основном, в губчатом веществе эпифизов
суставов и позвонках.
- У детей до 10 лет локализируются и в
диафизе.
Частота поражения костей и суставов:
- позвонки - 40 %
- тазобедренный сустав – 20 %
- коленный сустав – 20%
- другие суставы (лучезапястный, локтевой,
плечевой и т.д.) – 20 %

3. Патоморфологические изменения

1)
2)
Микобактерия туберкулёза вызывает хроническое
воспаление специфического характера, в основе
которого лежит образование туберкулёзной
гранулёмы с её дальнейшими изменениями
(пролиферативного и экссудативного характера).
Продуктивная фаза (благоприятная): образуются
1-2 гранулёмы, отграниченные и не склонные к
распространению (сухая гранулёма).
Экссудативно-казеозная фаза (неблагоприятная):
образуются множество мелких гранулём, нечётко
отграниченных, склонных к распространению.
Распадаясь, гранулёмы образуют творожистый
распад-некроз

4. Клиника

Клинически: уменьшение массы тела, потеря
аппетита, плаксивость, плохой сон (у детей).

5. Рентгендиагностика

Рентгендиагностика отстаёт от
клинических проявлений
на 3-4 недели.
Признаки туберкулёзного артрита:
Ранние:
1) Диффузный остеопороз,
нейротрофический
2) Синдром «постарения» эпифизов – воздействие
на ростковую зону метаэпифизарного хряща
приводит к
тому, что ускоряется пролиферация
костной ткани и ускоряется рост
больной конечности. Конечность
удлиняется на 1-3 см по сравнению со
здоровой, эпифизы увеличиваются в размерах
по сравнению со здоровой конечностью.
Клинически развивается парадоксальная
хромота – на здоровую конечность
Повторное обострение процесса приводит к
преждевременному синостозу в зоне роста,
Больная конечность перестаёт расти, что в
последствии приводит к её укорочению по
сравнению со здоровой, которая продолжает
расти.
Правосторонний
туберкулёзный гонит.
Остеопороз, атрофия,
удлинение правой ноги,
«постарение
эпифизов».Неравномерное
сужение суставной щели

6. Ранние признаки туберкулёзного артрита

3) атрофия костей поражённой конечности и
увеличение в объёме параартикулярных
тканей. В диафизе вследствие
нейродистрофических процессов происходит
субпериостальное рассасывание и
отставание роста костей в толщину.
Вышеперечисленные признаки нужно
определять на сравнительных
рентгенограммах больной и здоровой
конечности.

7.

Поздние признаки
туберкулёзного артрита:
1)
2)
3)
4)
5)
Сужение суставной щели,
(за счёт снижения высоты
суставного хряща)
Очаги деструкции (мелкие,
не сопровождающиеся
образованием
перифокального склероза)
Секвестры (губчатые –
«кусочек тающего в чае
сахара»)
Периостальные наслоения
не характерны.
Туберкулёзный процесс
быстро распространяется на
смежную замыкательную
пластинку.
Туберкулёзный гонит.
Контактные деструктивные
очаги в большеберцовой и
бедренной костях. Резкое
сужение суставной щели.
Остеопороз, атрофия.

8. Туберкулёзный гонит

9. Формы туберкулёзного артрита

1.
2.
Первично-костная - встречается в
95% случаев
Первично-синовиальная (5 %)

10. Первичнокостная форма туберкулёзного артрита

По
данным П. Г. Корнева клинически
выделяют 3 фазы костно-суставного
туберкулёза:
- преартритическая
- артритическая (с началом, распадом и
затиханием)
- постартритическая

11. Преартритическая фаза

Связана
с возникновением и развитием
изолированного очага в эпифизе или
метафизе (первичного остита). В
большинстве случаев очень долго
клинически ничем себя не проявляет

12. Преартритическая фаза

Схематическое изображение
локализации первичных
туберкулёзных очагов в
тазобедренном суставе
Схематическое
изображение туберкулёза
коленного сустава

13. Туберкулёзный остит шейки бедренной кости. Выраженный остеопороз области сустава, очаг секвестра в шейке бедренной кости

Преартритическая фаза
Рентгенологически
– очаг
деструкции кости бывает
округлой, овальной, реже –
полигональной формы или
клиновидной формы с
равномерным и сравнительно
слабо выраженными
уплотнениями вокруг в случае
продуктивной формы
туберкулёза. При
экссудативной форме контуры
очага деструкции нечёткие,
размеры варьируются и
преимущественно составляют
0,5 – 2 см. Такие очаги
деструкции бывают разной
величины и формы, большой
или малой плотности
(секвестры и обызвествления)
Туберкулёзный остит шейки
бедренной кости. Выраженный
остеопороз области сустава, очаг
секвестра в шейке бедренной
кости

14. Артритическая фаза

Возникает с момента перехода процесса
на суставы. Длится на протяжении всего
времени развития патологии. В
остальном специфический
воспалительный процесс состоит из 3х
стадий:
- начало
- разгар
- затихание процесса.
Рентгенологически: переход процесса на
суставы выражается появлением
диффузного остеопороза.

15. Артритическая фаза

Разгар болезни рентгенологически характеризуется с
одной стороны резким усилением остеопороза, с другой –
развитием контактного разрушения хрящей и костей.
Обычно в этот период появляются признаки
параоссальных абсцессов, а в дальнейшем – и холодные
натёчники.
Период затихания рентгенологически характеризуется
уменьшением степени диффузного остеопороза, контуры
разрушенных суставных поверхностей становятся более
чёткими при экссудативно-казеозном воспалении, а в
дальнейшем появляется остеосклероз в подлежащих
отделах поражённых костей.
Вывихи и подвывихи сохраняются. Периартикулярные
мягкие ткани уменьшаются в объёме, увеличивают свою
интенсивность. Параоссальный абсцесс рассасывается,
частично обызвествляется

16. Постартритическая фаза

1)
2)
3)
Если заболевание диагностируется на стадии
туберкулёзного остита и успешно лечится, то
исход хороший. Элементы сустава сохранены
без изменений. Такой исход бывает редко.
Если туберкулёз диагностирован на стадии
начала артрита, то при успешном лечении
процесс заканчивается вторичным
посттуберкулёзным деформирующим
артрозом.
Если заболевание диагностируется на стадии
разгара артрита, а именно при выраженных
деструктивных изменениях, то при успешном
лечении образуется костный или фиброзный
анкилоз, чаще последний.

17. Первично-синовиальная форма туберкулёзного артрита

Процесс начинается в синовиальной оболочке, и
оттуда распространяется на связки и костную ткань,
прежде всего, в местах прикрепления капсулы.
Клинически: боль, припухлость, нарушение функции
сустава. Позже – снижение тонуса и атрофия мышц.
Рентгенологически: определяется равномерный
региональный остеопороз, утолщение
периартикулярных мягких тканей и затемнение
физиологических просветлений. Атрофия костей
конечностей и мягких тканей. При переходе на кость
в месте прикрепления капсулы сустава образуется
краевая деструкция. При дальнейшем
прогрессировании процесса разрушаются
замыкательные пластины, сужается суставная щель
– развивается вторичный костный артрит.

18. Атипичные формы

1) Сухая туберкулёзная костоеда (кариес
Сика)
2) Spina ventosa (вздутая кость).
3) Spina ventosa diafisaria.
4) Туберкулёзный трохантерит Образуются
очаги деструкции. Разрушается большой
вертел, мягкие ткани увеличиваются в
объёме. Часто образуются мелкие
секвестры, расположенные на разной
глубине, иногда – в мягких тканях. Могут
образовываться свищи.

19. Сухая туберкулёзная костоеда (кариес Сика)

Первично-синовиальная
форма туберкулёза
плечевого сустава.
Боли, ограничение функции,
атрофия мягких тканей
плечевого сустава,
субфебрильная температура.
Рентгенологически:
остеопороз, позже – краевая
деструкция на границе
головки и большого бугорка,
множественные очаги
деструкции по ходу
прикрепления суставной
капсулы (анатомическая
шейка).

20. Spina ventosa (вздутая кость).

Характерная локализация –
пальцы кистей и стоп.
Процесс множественный.
Стопа или кисть отёчны,
теплее, чем здоровые
Под кортикальным слоем
очаги деструкции,
периостальные наслоения.
Фаланга вздувается,
остеопороз. Мягкие ткани
увеличены в объёме,
повышенной интенсивности.
Если течение продуктивное,
очагов деструкции нет, но
есть периостальные
наслоения

21. Spina ventosa diafisaria

Развивается только у детей.
По частоте:
- большеберцовая кость,
- локтевая,
- лучевая,
- плечевая.
Характерны резко выраженные периостальные наслоения.
Признаком является правильное равномерное, а иногда
эксцентричное веретенообразное или булавовидное вздутие средней
трети или всего диафиза.
Диафизарный
туберкулёз
плечевой, локтевой
и лучевой костей.

22. Туберкулёзный трохантерит

Образуются очаги
деструкции. Разрушается
большой вертел, мягкие
ткани увеличиваются в
объёме. Часто
образуются мелкие
секвестры,
расположенные на
разной глубине, иногда –
в мягких тканях. Могут
образовываться свищи.

23. Рентгендиагностика туберкулёзного спондилита

Локализация
– чаще грудные и
поясничные позвонки.
Клиника: боли в спине, ригидность
мышц спины (ограничены наклоны).
Нарушается сон, аппетит, появляется
повышенная раздражительность,
субфебрильная температура.

24. Ранние рентгенологические симптомы туберкулёзного спондилита

Рентгенологические:
функциональный блок –
при функциональной
спондилографии –
сужение
межпозвонкового
пространства.
Наблюдается
нечёткость
замыкательных
пластин.
Более информативным
исследованием на
ранних стадиях
туберкулезного
спондилита является
МРТ, при котором
можно диагностировать
воспаление
межпозвонкового диска
– дисцит.
Магнитно-резонансные томограммы в сагиттальной и
аксиальной плоскостях Т2 ВИ больного 40 л. МР-сигнал от
диска L3-L4 значительно повышен, замыкательные пластинки
смежных позвонков четкие, сигнал от тел позвонков не
изменен. Также можно определить подсязочное (под задней
продольной связкой) распространение на вышележащие
отделы позвоночника

25. Поздние рентгенологические симптомы туберкулёзного спондилита

Поздние:
- деструкция
а) в центре тела позвонка
б) деструкция переднего отдела тела
позвонка
(при а) и б) – может наблюдаться
патологический перелом тела позвонка)
в) в субхондральном отделе –
замыкательных пластинок
Быстро распространяется на смежную
замыкательную пластину,
распространяется дальше. Больше всего
страдает средний позвонок.
- сужение межпозвонкового пространства.
- тень паравертебрального абсцесса,
- остеопороз или остеосклероз позвонков.
- В случае патологического перелома тела
позвонка определяется его клиновидная
деформация и угловой кифоз.

26. Поздние лучевые симптомы туберкулёзного спондилита

Магнитно-резонансные томограммы в сагиттальной и коронарной плоскостях Т1
ВИ, STIR и Т2 ВИ того же больного через 2 мес. Определяется
полисегментарное поражение поясничного и верхнегрудного отделов
позвоночника. Спондилодисцит – воспалительные и деструктивные изменения
межпозвонковых дисков и прилежащих к ним субхондральных отделов тел
позвонков

27. Тень паравертебрального абсцесса

28. Стадии туберкулёзного спондилита

1.
2.
3.
Преспондилитическая
Спондилитическая
Метатуберкулёзная

29. Пути распространения

1.
2.
3.
Чрездисковый
Внедисковый
(подсвязочный)
Смешанный.

30. Пути распространения

1.
2.
3.
Чрездисковый
Внедисковый
(подсвязочный)
Смешанный.
МР-томограммы в
сагиттальной
плоскости режим STIR
и в аксиальной
плоскости Т2 ВИ.
Смешанный тип
распространения
чрездисковый и под
задней продольной
связкой

31. Рентгенологические признаки затухания процесса

1.
2.
3.
4.
5.
Уменьшение в размерах и увеличение
интенсивности тени паравертебрального абсцесса,
частичное его обызвествление.
Появление более чётких контуров очагов
деструкции, ободка склероза вокруг них
Появление окостенения передней продольной
связки в виде скоб или остеофитов в зоне
поражения
Костный анкилоз в дугоотростчатых суставах.
Стабилизация рентген-морфологических
изменений без тенденции к прогрессированию
процесса на рентгенограммах через 3-6 мес.

32. Рентгенологические признаки излечения туберкулёзного спондилита

1.
2.
3.
4.
5.
Костный анкилоз (блок поражённых позвонков)
Отсутствие остаточных полостей (каверн) в телах
позвонков при томографическом исследовании.
Исчезновение или обызвествление или
окостенение паравертебрального абсцесса.
Обызвествление поражённого диска при отсутствии
костного блока.
Костный анкилоз в дугоотростчатых суставах на
уровне поражённого сегмента и смежных
сегментов.

33. Рентгенологические признаки деформации позвоночника туберкулёзного генеза

1.
2.
3.
Анкилозирование с
«дефицитом» - при
значительной деструкции тел
позвонков количество дужек,
поперечных отростков, рёбер
кажется больше, чем величина
состоящих в блоке тел
позвонков, то есть костный
блок настолько маленький, что
количество дужек и отростков
для него излишне.
Поперечные и остистые
отростки, которые отходят от
блока, атрофичные.
Поперечные отростки и рёбра
веерообразно расходятся от
блока.
4. В зоне блока нередко можно выявить остатки паравертебрального абсцесса
(обызвествление или окостенение)
5. Увеличение высоты тел позвонков дистальнее, значительно реже –проксимальнее
патологического блока при развитии туб. спондилита у детей и подростков.
6. Костный анкилоз в дугоотростчатых суставах не только на уровне блока тел позвонков,
а и на 1 позвонок выше и ниже уровня поражения.