Молодые инсульты. Этиология, патогенез, факторы риска

1.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СНК кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ЛФ
МОЛОДЫЕ ИНСУЛЬТЫ.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ,
ФАКТОРЫ РИСКА
ВЫПОЛНИЛА СТУДЕНТКА ГРУППЫ 1.5.15А БЛИНКОВА ВАЛЕРИЯ
ЕВГЕНЬЕВНА
КУРАТОР СНК: К.М.Н., ДОЦЕНТ ЧУКАНОВА АННА СЕРГЕЕВНА

2.

Примерно у 1/3 пациентов не представляется возможным установить
причину развития инсульта и ведущие факторы риска
Действием лишь общеизвестных, базисных факторов риска невозможно
полностью объяснить развитие цереброваскулярной патологии, особенно
в молодом возрасте
Проблема в неврологии — возрастающая роль ятрогенных инсультов у
больных молодого возраста как следствие назначения терапии при не до
конца верифицированных факторах риска

3.

РОЛЬ ТРАДИЦИОННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В
ПАТОГЕНЕЗЕ ИНСУЛЬТА МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ
Гипертония
Дислипидемия
СД
Курение
Ожирение
Алкоголь
Наркотики
Гиподинамия
Психоактивные вещества

4.

ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА У ЖЕНЩИН
Прием пероральных контрацептивов, особенно в сочетании с
курением
Повышение свертываемости крови в результате действия эстрогенов
на синтез факторов свертывания
Беременность у определенной категории женщин
При беременности увеличивается нагрузка на правые отделы сердца,
возрастает риск тромбоза вен нижних конечностей и таза.
Преэклампсия и гестационная гипергликемия.

5.

ДИССЕКЦИИ ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ И
БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ СОСУДОВ – 28%
Диссекция – расслоение артериальной стенки, обусловленное проникновением в
неё крови из артериального русла через разрыв интимы с формированием
интрамуральной гематомы.
Варианты развития ИИ при диссекции:
1. Интрамуральная гематома может локализоваться преимущественно под интимой,
приводя к сужению или окклюзии просвета артерии, вследствие чего по механизму
сосудисто-мозговой недостаточности развивается нарушение мозгового
кровообращения.
2. В месте разрыва интимы могут образовываться пристеночные тромбы, которые с
током крови попадают в дистальные отделы кровеносного русла, вызывая их
эмболию и развитие ИИ по механизму артерио-артериальной эмболии.

6.

ДИССЕКЦИИ ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ И
БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ СОСУДОВ – 28%
3. Распространение интрамуральной гематомы в сторону наружной оболочки артерии
(адвентиции) без существенного сужения ее просвета вызывает раздражение
периартериального нервного сплетения, что клинически может проявляться
изолированной шейно-головной болью без симптомов ишемии головного мозга
4. При локальном распространении диссекции в сторону адвентиции формируется
расслаивающая аневризма, которая связана с основным кровотоком и может служить
источником артерио-артериальной эмболии.

7.

ДИССЕКЦИИ ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ И
БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ СОСУДОВ – 28%
Диссекция может возникнуть в любой брахиоцефальной артерии, наиболее часто
поражаются экстракраниальные отделы внутренних сонных артерий, реже —
экстракраниальные отделы позвоночных артерий.
У женщин патология встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Предрасполагающие факторы спонтанной диссекции:
фибромускулярная дисплазия
крайняя степень извитости и перегиба сосудов
заболевания соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса—Данлоса)
аутоиммунное воспаление в стенке сосуда

8.

ДИССЕКЦИИ ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ И
БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ СОСУДОВ – 28%
КРОВОИЗЛИЯНИЯ
2 мм - спонтанное выздоровление
4-6 мм - формирование мешотчатой
аневризмы
8 мм - формирование подострого
стеноза или окклюзии
ИШЕМИЧЕСКИЕ
СИМПТОМЫ

9.

ПАТОЛОГИЯ СЕРДЦА – 12%
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
ФИБРИЛЛЯЦИЯ
ПРЕДСЕРДИЙ
ПАТОЛОГИЯ
КЛАПАНОВ
Открытое овальное окно
Аневризма межпредсердной перегородки
Сеть Киари в правом предсердии
Евстахиев клапан в правом предсердии
Дисплазия правого желудочка
У лиц молодого
возраста
КАРДИОМИОПАТИИ
НАРУШЕНИЯ РИТМА
СЕРДЦА
ИБС
WPW-cиндром
СССУ

10.

ОТКРЫТОЕ ОВАЛЬНОЕ ОКНО
у детей и лиц молодого возраста
парадоксальная микроэмболия с клиническими проявлениями в виде транзиторных
ишемических атак (ТИА)
инсульты (в том числе немые)
мигрень с аурой
эпизоды транзиторной глобальной амнезии
риск развития кардиоэмболического инсульта зависит прежде всего от площади ООО
вероятность кардиоэмболии увеличивается при наличии ООО наряду с другими
микроаномалиями сердца, особенно с аневризмой межпредсердной перегородки.

11.

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ - 12%
аутоиммунное заболевание, проявляющееся продукцией антител к мембранным фосфолипидам
преимущественно у женщин
склонность к тромбозам
невынашивание беременности
кожные проявления (livedo reticularis).
Тромбофилия при АФС обусловлена повреждением эндотелия сосудов, ингибированием естественных
антикоагулянтов протеинов С и S, а также активацией протромбина. Выделяют первичный и вторичный АФС.
Первичный АФС является самостоятельной нозологической формой, в то время как вторичный АФС сопутствует
другим аутоимунным васкулитам, гепатитам, приему некоторых лекарственных препаратов.
стеноз/окклюзия просвета артерии

12.

СИНДРОМ СНЕДДОНА
аФЛ определяются не у всех больных, а примерно в половине случаев, при этом больные без
аФЛ рассматриваются как больные с серонегативным АФС
Сочетание цереброваскулярных
нарушений и
распространенного ливедо
Цереброваскулярные нарушения
при синдроме Снеддона:
чаще происходят НМК
развитие сосудистой энцефалопатии
с когнитивными нарушениями
коркового типа вплоть до
тяжелой деменции
псевдобульбарный синдром

13.

СИНДРОМ SUSAC
микроангиит, проявляющийся поражением сетчатки, когнитивными нарушениями
Патогенез заболевания не известен, однако
предполагается роль антиэндотелиальных
антител в развитии ангиита.
Болезнь чаще поражает женщин молодого
возраста, дебют обычно наступает в 18 лет.
Заболевание чаще всего дебютирует снижением
слуха, шумом в ушах, мигренеподобными
головными болями, нарушением зрения.
При МРТ обнаруживаются очаги размером до 3—7 мм,
преимущественно в лобных долях и мозолистом теле, что требует
проведения дифференциальной диагностики с РС.
.

14.

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ,
КОАГУЛОПАТИИ – 9%
Полиморфизм гена АПФ
Высокий риск развития ИИ с трудно корригируемой АГ, быстрым развитием атеро- и артериосклероза
Фрагмент ДНК 287-bp
Мутация гена фактора V Лейдена
Данный фактор приобретает устойчивость к воздействию протеина С, что препятствует его
инактивации и ведет к тромбозам
Полиморфизм гена метилтетрагидрофолатредуктазы(MTHFR),
приводящий к гипергомоцистеинемии. Повышение уровня гомоцистеина выше 12 мкмоль/л (при норме 4,6—9,9
мкмоль/л) связано с увеличением риска ИИ более чем в 2 раза
Делеция в гене протромбина
Продукция протромбина значительно возрастает
G20210A

15.

ИССЛЕДОВАНИЕ METASTROKE
КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ
ПОДТИП ИШЕМИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА
АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ
ПОДТИП ИШЕМИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА
PITX2
9p21
ZFHX3
HDAC9

16.

БОЛЕЗНЬ/СИНДРОМ МОЯ-МОЯ
идиопатическое, невоспалительное, прогрессирующее
неатеросклеротическое окклюзионное сосудистое
заболевание, поражающее сосуды Виллизиевого круга
формирование сети коллатеральных сосудов на
основании мозга, что на ангиограммах создает
впечатление легкой дымки
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ – 7%
АТЕРОСКЛЕРОЗ – 3%

17.

МИТОХОНДРИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - 3%
Синдром MELAS
митохондриальная энцефаломиопатия, лактоацидоз, инсультоподобные эпизоды
Нарушение энергопродукции
мутации в нуклеотиде 3243 транспортной ДНК
A3243 G мутация
Основные критерии диагноза:
инсультоподобные эпизоды в возрасте до 40 лет
энцефалопатия, характеризуемая наличием эпиприпадков
деменцией или сочетанием этих состояний
митохондриальная миопатия с лактоацидозом,
феномен «рваных красных волокон» при исследовании биоптатов
скелетных мышц
Характерной чертой ИИ при синдроме
MELAS являются локализация в теменно-височно-затылочной
области, склонность к рецидивированию и регрессу очагов с
течением времени.
В патогенезе инсультоподобных эпизодов основное значение имеет
нарушение окислительного фосфорилирования в мозге, вследствие
чего развивается вазогенный отек, гиперперфузия и нейрональное
повреждение.

18.

ГЕНЕТИЧЕСКИ ДЕТЕРМИНИРОВАННЫЕ
АРТЕРИОПАТИИ
Синдром CADASIL
церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами
и лейкоэнцефалопатией.
Критериями постановки данного диагноза являются:
развитие повторных субкортикальных ИИ
прогрессирование псевдобульбарного паралича и деменции
отсутствие традиционных цереброваскулярных факторов риска.
В клинической картине могут отмечаться психоорганические расстройства и
мигренеподобные атаки. По данным МРТ определяется наличие малых глубоких
инфарктов и лейкоэнцефалопатии. Обязателен анализ семейного анамнеза в
нескольких поколениях.

19.

АНОМАЛИИ ИНТРА- И ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ
СОСУДОВ
Артериовенозные мальформации (АВМ)
Частая причина внутримозговых кровоизлияний (до 45%)
Врожденное заболевание, связанное с нарушением функции RAS-белка
Ассоциируются с такими заболеваниями, как нейрофиброматоз I типа, синдром Osler—Weber—Rendu
(наследственная геморрагическая телеангиоэктазия), болезнь Штурге—Вебера, синдром Элерса—Данло,
болезнь Фабри и др
Извитости и перегибы сонных и позвоночных артерий
Роль в развитии ИИ дискутабельна
Гипоплазии или аплазии позвоночных артерий
Бифуркации, трифуркации
Разобщение виллизиевого круга

20.

Синдром Osler—Weber—Rendu
наследственная геморрагическая телеангиоэктазия
Образование множественных ангиоподобных пятен,
узелков и телеангиоэктазий вследсвтие
геморрагической вазопатии с дефектом мезенхимы
Легочные АВМ, приводящие к существенному сбросу
крови справа налево (одышка, усталость, цианоз или
эритроцитоз).
Первым признаком наличия АВМ может быть абсцесс
мозга, транзиторная ишемическая
атака или инсульт вследствие инфицированных или
неинфицированных эмболов.
Церебральные или спинномозговые АВМ могут
вызывать субарахноидальное
кровоизлияние, судороги или параплегии.

21.

ВИРУСНЫЕ И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ АНГИИТЫ
латентные вирусные инфекции могут быть предикторами ИИ
Varicella zoster (VZV)- ассоциированные васкулопатии, манифестирующие ИИ и реже ГИ
VZV способен длительно реплицироваться в церебральных артериях.
персистенция VZV-инфекции:
VZV- макроваскулопатия
вирус-индуцированный гранулематозный ангиит, чаще проявляющийся инсультами
VZV-ассоциированная болезнь малых сосудов
мигрень
судороги
параличи
когнитивный дефицит (связанный с формированием лакунарного состояния — так
называемый VZV-ассоциированный энцефалит).
Доказана ассоциация и других вирусных агентов
с формированием ангиита, в частности персистирующей цитомегаловирусной инфекции,
энтеровирусов, парвовируса 19, вируса гриппа А, Коксаки.
повышенные
титры IgA к
Chlamydia
pneumoniae тесно
ассоциируются с
высоким риском
развития инсульта.
Тем не менее
попытки
применения
антибиотиков для
профилактики
инсульта
успешными не
были.

22.

ПАРОДОНТОЗ
ассоциируется с развитием эндотелиальной дисфункции вследствие
инфицирования ротовой полости
Вероятный механизм — повышенный синтез
провоспалительных факторов (антитрипсин,
гаптоглобулин) в ответ
на хронический персистирующий очаг
инфекции

23.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Ишемический инсульт в молодом возрасте
К.м.н., н.с. Л.А. ДОБРЫНИНА, д.м.н., проф. Л.А. КАЛАШНИКОВА, врач Л.Н.
ПАВЛОВА
диалог-клуб "Алгоритмы" - вебинар проекта кафедры Неврологии ФДПО РНИМУ им.
Пирогова «Инсульт молодого возраста. О чем необходимо помнить».
Соловьева Элла Юрьевна, д.м.н., профессор, Заведующая кафедрой неврологии ФДПО ФГБОУ ВО "РНИМУ им.
Н.И. Пирогова" МЗ РФ.
Соколова Любовь Петровна, д.м.н., профессор кафедры неврологии ФДПО ФГБОУ ВО "РНИМУ им. Н.И.
Пирогова" МЗ РФ.
Спикер:
Ермошкина Наталья Юрьевна - к.м.н, Доцент кафедры неврологии ФДПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова.