Перинатальный гепатит В. Синдром Рейе. Изменения печени при осложненной беременности

1.

ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ В.СИНДРОМ
РЕЙЕ.ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ
БЕРЕМЕННОСТИ.
Оренбург,2021
Выполнила:
студентка 305 группы
педиатрического
факультета
Альмухаметова А.Р.
Научный руководитель:
Ассистент кафедры
Яковлева Е.А.

2.

Актуальность Вирусные гепатиты – тяжелые заболевания с зачастую длительным течением и
неблагоприятным прогнозом при отсутствии своевременного правильного лечения. Эти особенности поставили
гепатиты в один ряд с другими заболеваниями, представляющими наиболее серьезную проблему для системы
здравоохранения большинства стран мира. Среди всех случаев заболевания перинатальный вирусный
гепатит B играет не последнюю роль и часто связаны с развитием хронических форм гепатита в
детском возрасте. Возбудитель может быть передан от матери ребенку. При этом, если у взрослых хронический
гепатит В развивается не более, чем у 5% заразившихся людей, то у детей, инфицированных в младенчестве или
раннем детстве, этот показатель составляет около 80-90%
-В настоящее время растет количество женщин с осложненной беременностью, характеризующейся
поражением печени, влияющими на течение беременности.
Цель работы: на основе литературных данных провести обзор современных представлений,
которые позволят изучить патоморфологические особенности печени при гепатите у
новорожденных, синдроме Рейе и изменения печени при осложненной беременности.
Задачи: -собрать доступную информацию по данной теме.
-проанализировать собранные данные и кратко описать основные морфологические черты и
особенности патогенез этих патологических состояний.

3.

Этиология
Вирус гепатита B представляет собой ДНК-содержащий вирус диаметром 42 нм. Относится к семейству
гепадновирусов, состоит из оболочки и нуклеокапсида.
Эпидемиология
Риск инфицирования плода, существенно выше у женщин заболевших острым гепатитом во время
беременности в сравнение с женщинами носителями, вероятность заражения детей от матерей
инфицированных вирусом во время беременности составляет 40-50%, от женщин-носителей 10%
вертикальным способом.
Более 90% новорожденных инфицируется от матерей-носителей HBeAg в процессе родов. В случае
носительства матерью только HBsAg риск вертикальной передачи вируса новорожденному ниже, однако
сохраняется вероятность заражения при грудном вскармливании и тесном контакте с матерью.
Заражение детей от матерей-носителей Hв у в 90-95% случаев происходит в процессе родов в результате
контаминации из содержащих кровь околоплодных вод через мацерированные кожные покровы и
слизистые оболочки ребенка.

4.

Патогенез гепатита В
Неэффективность иммунной защиты
новорожденных и формирование иммунной
толерантности при вирусных гепатитах В и С
приводит к первично-хроническому течению
заболевания и развитию в последующем
хронического гепатита, цирроза печени и
гепатоцеллюлярной карциномы.
Высокий уровень хронизации после неонатальной
HBV-инфекции может быть связан с тем, что антиHBc класса IgG матери-носительницы HBsAg
проникают в плацентарную мембрану и
связываются с HBeAg, локализованным на
мембране гепатоцита плода, что приводит к
блокированию Т-клеточной цитотоксической
реакции. Существует предположение, что HBeAg,
попадая в циркуляцию иммунологически
незрелого плода, индуцирует развитие иммунной
толерантности по отношению к мишеневым
нуклеокапсидным антигенам и снижает тем
самым выраженность ответа Т-клеток на HBVинфекцию. Антигенемия у ребенка выявляется в
промежутке между 6-й неделей и 6-м месяцем
жизни.

5.

Обнаруживается высокий уровень репликации вируса. В крови циркулирует значительное количество HBVДНК и выявляется HBeAg. В связи с низкой активностью Т-цитотоксических лимфоцитов синдром Цитолиза
у новорожденных не выражен, активность трансаминаз нормальная. Наиболее объективными
доказательствами неонатального гепатита служат результаты морфологического исследования биоптата
печени.
Характерные патогистологические изменения в печени встречаются у детей с такой же частотой, что и у
взрослых. Однако обнаруживается высокий уровень репликации вируса.

6.

Патоморфологические изменения
При внутриутробном гепатите В выделяют 4
основных варианта изменений в печени :
*
Минимальные или умеренные изменения,
характеризующиеся усилением
экстрамедуллярного кроветворения,
дистрофическими изменениями цитоплазмы
гепатоцитов с умеренно выраженным
ядерным полиморфизмом;

7.

*
Гигантоклеточный гепатит,
полнокровие сосудов, многочисленный
очаги гемопоэза, гепатоциты
в состоянии вакуольной дистрофии,
наличие многоядерных гепатоцитов,
холестаз, перипортальный склероз.
* В цитоплазме гепатоцитов содержатся
многочисленные включения, гликоген и
мелкие зерна желчных пиментов;

8.

*
Гепатит, напоминающий острый
вирусный гепатит взрослых.
В 7% случаев он может протекать
в острой форме с массивным или
субмассивным некрозом печени.
Встречается крайне редко; Гепатоциты в
состоянии гидропической и баллонной
дистрофии (1); Местами виден
колликвационный некроз гепатоцитов (2)
В портальных трактах и дольках
небольшой лимфогистиоцитарный
инфильтрат (3)

9.

*
При массивном некрозе печени морфологические изменения максимально выражены. По
выраженности и распространенности некроз печени может быть массивным и субмассивным. При
массивном некроз гибнет почти весь эпителия или сохраняется незначительно кайма клеток по
периферии долек. При субмассивном некрозе разрушению подвергается большинство гепатоцитов,
преимущественно в центре долек. Массивный некроз представляет собой вершину изменений которые
свойственны вирусному гепатиту В.

10.

* гепатит, напоминающий хронический
вирусный гепатит взрослых
С дискомплексацией печеночных балок и
выраженным фиброзом вокруг
центральных вен и в области портальных
трактов

11.

* Холестатический (перихолангиолитический)
гепатит
Особая форма заболевания, при которой наибольшие
морфологические изменения обнаруживаются во
внутрипеченочных желчных ходах; наблюдается
картина холангиолита и перихолангиолита. Это
относительно редкая форма у детей и встречается
почти исключительно при гепатите В.
При холестатической форме имеются холестазы с
расширением желчных капилляров со стазом желчи в
них, с пролиферацией холангиол и клеточными
инфильтратами вокруг них. Печеночные клетки при
данной форме гепатита поражаются незначительно.

12.

Макроскопические изменения и клиническая картина
Течение врожденных гепатитов В и С отличается вариабельностью клинических проявлений,
различными темпами прогрессирования в зависимости от степени репликативной активности
вируса и непредсказумости исходов, вплоть до развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной
карциномы.
Клинические формы врожденных гепатитов В и С
-транзиторная виремия (редко). Выявление ДНК-HBV и РНК-HCV без заболевания.
-острая форма гепатита. Молниеносный неонатальный гепатит ( редко), для гепатита В при
наличии у матери precore-мутанта.
-первично-хронический гепатит с периодами обострений и ремиссий.

13.

Транзиторная виремия. характеризуется
спонтанной эрадикацией вируса в течение
года.
Острая форма гепатита развивается в 5-10%
случаев и протекает как желтушный вариант
с гепатоспленомегалией, гиперферментемией,
прямой билирубинемией.
Интенсивность желтухи быстро нарастает и
продолжается от 2-3 недель до 2-3 месяцев.

14.

Первично-хронический гепатит
Развивается в 90% случаев и характеризуется минимальными клиническими
проявлениями, незначительным повышенеим трансаминаз, умеренной
вирусемией и слабо выраженными гистологическими изменениями.
Показатели:
-гепатомегалия
-спленомегалия
-повышение уровня холестерина-быстрое проявление признаков фиброза и
развитие циророза печени

15.

Синдром Рейе
Синдром Рейе (синдром Рея, острая печеночная
энцефалопатия, белая печеночная болезнь) –
острое неврологическое заболевание,
возникающее у детей с вирусными
инфекциями(например, распространен при
гепатите В, гриппе, парагриппе, ветряной оспе
и др.)

16.

Патогенез
Патогенез СР до конца не изучен. В основе данного состояния лежит генерализованное повреждение
митохондрий вследствие ингибирования окислительного фосфорилирования и нарушения Bокисления жирных кислот, которое развивается у детей с лихорадкой вирусного происхождения, при
этом прослеживается достоверная связь с приемом лекарственных средств, содержащих
ацетилсалициловую кислоту (-80-90% случаев)
«Классическому» CP чаще предшествует инфекция, вызванная вирусом гриппа B или ветряной оспы.
Однако в литературе есть данные о развитии данного синдрома на фоне других вирусных инфекций
(грипп А, парагрипп, аденовирусная инфекция, краснуха, корь, герпетическая инфекция,
цитомегаловирусная инфекция, полиомиелит, инфекция вирусом Эпштейн - Барра, энтеровирусная
инфекция).

17.

Патоморфологические особенности
При патоморфологическом исследовании при синдроме
Рейе имеют место отек мозга и жировая дистрофия печени,
иногда и других внутренних органов .
Морфологические изменения в ЦНС укладываются в
картину острых энцефалопатий:
отек мозга, дегенерация нейронов, жировая вакуолизация
вокруг малых сосудов, редко - геморрагии и острые
инфаркты мозгового ствола.
Электронно-микроскопическое исследование выявляет
поражение нейронов, отек астроцитов и миелиновых
оболочек. Печень при аутопсии увеличена, часто желтого
цвета.

18.

В гепатоцитах находят микровезикулярные
скопления жира . Вся паренхима печени в
наибольшей степени по периферии перегружена
жиром. Массивный стеатоз характерный и
постоянный гистологический признак СР,
возникает практически с первых часов
заболевания . Одновременно определяется
уменьшенное содержание гликогена. Некрозы и
воспалительные инфильтраты отсутствуют. При
электронной микроскопии биоптатов печени
выявляют наличие большого количества
капелек жира в цитоплазме гепатоцитов и низкое
содержание гликогена.
Митохондрии деформированы, повреждены, что
проявляется их отеком, набуханием,
образованием полиморфных клеток. В
цитоплазме эпителиальных клеток
проксимальных канальцев
почек находят липидные капельки.
Одновременно имеется значительный отек
клеток.

19.

Изменения печени при осложненной беременности
Нормальная беременность сопровождается многочисленными физиологическими и гормональными
изменениями, некоторые из которых сходны с происходящими при заболеваниях печени.
Основные причины ПП весьма разнообразны. Традиционно их подразделяют на связанные и несвязанные с
беременностью. К причинам ПП, связанным с беременностью относят: — чрезмерную рвоту беременных; —
внутрипеченочный холестаз беременных; — поражение печени, связанное с преэклампсией; — HELLPсиндром; — острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ).
Преэклампсия и HELLP-синдром. Термин HELLP синдром впервые предложен в 1982 г. L. Weinstein. Данный
акроним включает: Hemolysis — появление свободного гемоглобина в сыворотке и моче; я его формой
(полный или парциальный). Для полного HELLP-синдрома характерен распространенный
гепатоцеллюлярный некроз.

20.

Макроскопически такая печень увеличена в размерах, светло-коричневого цвета, с поверхности и на
разрезах пестрая за счет множественных разнокалиберных, неправильной формы, сливающихся
субкапсульных и паренхиматозных очагов темно-красного цвета. При гистологическом исследовании в
печеночной паренхиме обнаруживают субкапсульные, центролобулярные, перипортальные и
мультилобулярные очаги некроза, кровоизлияния, массивные отложения фибрина в синусоидных
капиллярах, плазматическое пропитывание стенок артериол.

21.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) —
наиболее распространенное из связанных с
беременностью поражений печени. Это обратимая
форма холестаза, для которой характерны зуд и
повышение уровня желчных кислот в сыворотке
натощак или после еды
Биопсия печени для диагностики ВХБ применяется
редко. При морфологическом исследовании ткани
печени видны минимальные изменения в виде
признаков центролобулярного холестаза (наличие
желчных тромбов, расширение желчных капилляров,
желчный пигмент в гепатоцитах). Некробиотические и
воспалительные изменения в большинстве случаев
отсутствуют.
Электронно микроскопически выявляются типичные
изменения, свойственые внутрипеченочному холестазу
( расширение желчных капилляров , потеря
микроворсинок, скопление пигментов в цитоплазме
клеток).

22.

Острый жировой гепатоз беременных
ОЖГБ — редкое осложнение беременности,
возникающее обычно в III триместре. ОЖГБ
представляет собой митохондриальную цитопатию.
Аномалия митохондриального β окисления как
причина части случаев ОЖГБ подтверждена
тохондриального трифункционального белка. Дефект
β-окисления и дефицит LCHAD за счет мутации
одного или обоих аллелей α-субъединицы
трифункционального белка обнаруживается
приблизительно у 20 % новорожденных от матерей с
ОЖГБ . Вследствие этого генетического дефекта плод
накапливает жирные кислоты, которые
трансплацентарно переходят в кровоток матери. Их
отложение в печени беременной фенотипически
проявляется как жировой гепатоз.

23.

Выводы
Проанализировав , на основе литературных данных, современные представления о гепатитах, изучив
патоморфологические особенности печени при гепатите у новорожденных, синдроме Рейе и изменения
печени при осложненной беременности, следует отметить , что проблема внутриутробного
инфицирования актуальна и связана с большим спектром антенатальной патологии, патологии
различных систем, в том числе печени у беременной, высокой заболеваемостью и смертностью на
первом году жизни. Учитывая угрозу реализации перинатальной HBV– инфекции у рожденных
женщинами с HBs –антигенемией, необходимо в процессе вакцинации определять HBsAg, проводить
функциональные пробы печени.
Дети, рожденные женщинами с anti–HCV, должны находиться под наблюдением до исключения или
верификации перинатальной инфекции с определением активности цитолитических ферментов, anti–
HCV и RNA HCV не реже 1 раза в 3 месяца для своевременного назначения лечения.

24.

Список литературы
1.
Надеев А. П., Карпов М. А., Абышев А. А., Овсянко Е. В. Патоморфологическая и этиологическая
характеристика инфекционного поражения печени и желудочно-кишечного тракта у новорожденных.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;182(10): 65–70. DOI: 10.31146/1682-8658-
ecg-182-10-65-70
2.
Сергиенко Е. Н., Романова О. Н., Ключарева А. А. и соавт. Клинические наблюдения
гигантоклеточного гепатита у детей // Журнал инфектологии. – 2019. – Т. 11, № 4. – С. 153–160.
3.
Голубева М. В., Барычева Л. Ю., Погорелова Л. В. Врожденные гепатиты в и с у детей //
Медицинский вестник Северного Кавказа. 2015 №2.
4.
Ткаченко А. К., Романова О. Н., Марочкина Е. М. К понятию «внутриутробное инфицирование
и внутриутробная инфекция» // Журнал Гродненского государственного медицинского университета,
2017. – № 1, С. 103–109.
5.
Ст. М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, Л.В. Погорелова «Врожденные гепатиты В и С у детей» .,
:https://cyberleninka.ru/article/n/vrozhdennye-gepatity-v-i-s-u-detey/viewer

25.

Спасибо за внимание!