Респираторная поддержка у новорожденных детей

1. Респираторная поддержка у новорожденных детей

Врач ОРИТ Бимбаев Ж.А.

2. План

1.
2.
3.
-
Цели и задачи ИВЛ
ИВЛ в ОРИТ (ИВЛ + ВчоИВЛ)
Концепция проведения ИВЛ
Аппарат ИВЛ (единство подхода)
Машина – Ребенок
Увлажнение и согревание газо-воздушной смеси
Эндотрахеальная трубка (глубина стояния, размер)
Датчик потока
-
Ребенок
легочно - протективная стратегия
целевые значения мониторинга

3. Респираторная поддержка

O2
CPAP
NIV
ИВЛ
ВчоИВЛ
Оксид Азота

4. Цели и задачи ИВЛ

Обеспечить газообмен в легких
- Оксигенация O2
- Вентиляция Co2
Минимизировать вентилятор –
ассоциированное повреждение легких
Снизить работу дыхания пациента
Обеспечить максимальный комфорт
пациента

5. Идеальный вдох

Синхронизированный с пациентом
Адекватный, стабильный дыхательный
объем (Vte) и минутную вентиляцию (Ve)
на максимально низком давлении
Минимизировать работу дыхания

6. Дыхательная недостаточность

7. Концепция проведения ИВЛ

1. Аппарат ИВЛ (единство подхода)
2. Взаимодействие Машина – Ребенок
Увлажнение и согревание газо-воздушной
смеси
Эндотрахеальная трубка (глубина
стояния, размер)
Датчик потока
3. Ребенок (легочно-протективная стратегия,
целевые значения мониторинга)

8. Аппарат ИВЛ (единство подхода)

Оксигенация (O2)
Среднее давление
в дыхательных
путях (MAP, Pmean)
FiO2
Вентиляция (CO2)
Дельта P
(изменение
давления)
Частота (Rate)
Апноэ

9. Оксигенация

Оксигенация
FiO2
MAP
Поток
PIP
PEEP
I:E

10. Оксигенация

MAP (среднее давление в дыхательных
путях) является среднеинтегральным
давлением в дыхательных путях в течение
всего дыхательного цикла

11. Оксигенация

Среднее давление в дыхательных путях (MAP, Paw,
Pmean)

12. Оксигенация

Как повлиять на MAP?
Давление
PIP
ti
ЧД
PEEP
Время

13. Оксигенация

Paw (MAP) – это постоянное расправляющее давление =
CPAP
Оптимальный контур диафрагмы по Rg ОГК на уровне 8
– 9 межреберье
Более выраженное отрицательное влияние на
гемодинамику чем при традиционной ИВЛ

14. Оксигенация

Концентрация кислорода - FiO2
FiO2 > 60% - токсичные концентрации
кислорода
FiO2 = 60% - 40% ???
FiO2 < 40% - безопасные

15. Вентиляция

Выведение CO2
Минутная вентиляция (VE) = ЧД х ДО (Vte)
Как часто мы дышим и как глубоко?
Нормальная частоты дыхания у
новорожденных детей от 40 до 60
дыхательных движений в минуту.

16. Вентиляция

Delta P – изменение давления
Изменение давления - DeltaP
Поток
Изменение объема - Delta Vt

17. Вентиляция

Как повлиять на Delta P?
Давление
PIP
PEEP
Время

18. Вентиляция

Как повлиять на Delta P?
Dеlta P

19. Частота

Вентиляция
Частота

20. ВчоИВЛ – концепция

Если Paw (map) = CPAP
Delta P = осцилляции
То ВчоИВЛ – это CPAP с наложенными
осцилляциями
Оксигенация и вентиляция
контролируется независимыми
параметрами

21. 2. Взаимодействие Машина – Ребенок

Мертвое пространство
Исключить присоединение «переходников»
между эндотрахеальной трубкой и
«тройником» контура

22. Взаимодействие Машина – Ребенок

Использование «неонатальных» контуров
(низкая растяжимость контура)
Пример:
Растяжимость
контура
PIP 40
5 см/Н2О
200 мл
3 см/H2O
120 мл

23. Взаимодействие Машина – Ребенок

Увлажнение и согревание газо-воздушной
смеси
Увлажнение – 30 мг
H2O/Л
T – 31 – 37 C (для
любых потоков от 20
до 30 л/мин)
В идеале –
согревание контуров
Вдоха и Выдоха
(исключает
конденсацию)

24. Взаимодействие Машина - Ребенок

Эндотрахеальная трубка
Вес
Гестационный
возраст
Размер э/т
трубки
Глубина
введения
<750 грамм
<28
2.5
6
<1000 грамм
<28
2.5
7
1000 - 2000 грамм
28 – 34
3.0
8
2000 – 3000
грамм
34 – 38
3.5
9
> 3000 грамм
>38
3.5 – 4.0
10
Глубина стояния трубки (см) = 6 см + масса тела (кг)

25. Аппарат ИВЛ – Ребенок

Проксимальный
датчик потока

26. Аппарат ИВЛ – Ребенок

Датчик потока
Наиболее достоверные измерения
дыхательного объема, потока и легочной
механики (комплайнс, резистентность).
Более точные кривые по потоку, объему и
давлению
Чувствительный триггер !
Возможность использования Dual – modes
(volume guarantee, volume assured)
Дополнительное мертвое пространство?
Лимитирует использование – конденсат и
трахеальный секрет влияют на
функциональность датчиков

27. Ребенок

Вентилятор – ассоциированное поражение
легких
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Волюмотравма
Ателектотравма
Биотравма (нарушение мукоцилиарного клиренса, колонизация
дыхательных путей)
Воздушные ловушки (инверсия I/E, autoPEEP)
O2
Баротравма???
Ограничение экскурсий грудной клетки с применением высокого
давления не вызывает вентилятор ассоциированное поражение
легких у кроликов
Dreyfuss D
Hernandez LA, Peevy KJ, Moise AA, Parker JC. Chest
wall restriction limits high airway pressure-induced lung
injury in young rabbits.

28. Volume targeted

Cochrane Collaboration от 2010:
Новорожденные вентилируемые в Volume
target режиме имели значительно короче
длительность
проводимой
ИВЛ,
пневмотораксов, гипокарбий, тяжелых
ВЖК, перивентрикулярных лейкомаляций
и комбинированный смертельный исход
или БЛД чем вентилируемые в режиме по
давлению.

29.

30. Ребенок

1.
2.
Легочно – протективная стратегия ИВЛ
Таргетная терапия

31. Легочно – протективная стратегия ИВЛ

Дыхательный объем Vte – 4 – 6 мл/кг
PEEP
Допустимая гиперкапния
Использование закрытых аспирационных
систем
ВчоИВЛ ?

32. Что нам предлагает Вчо ИВЛ

Максимально исключить волюмотравму
Максимально исключить ателектотравму
Стабильное среднее расправляющее
давление

33.

34. Закрытая аспирационная система

35. Закрытая аспирационная система

36. Целевые значения

Целевые значения
Титруйте давление (PIP) до достижения Vtе
of 4 - 6 мл/кг
Титруйте поддержку давлением PSV для
достижения Vtе of 3-5 мл/кг
По рентгенограмме оптимальный контур
диафрагмы на уровне 8-9ых ребер
Видимые экскурсии грудной клетки
(субъективно)
SpO2 - 92-95% (European Consensus RDS
2013)

37. Целевые значения

38. Целевые значения

Газы крови (В первые 72 часа)
pH 7.25-7.35 (артериальная)
pH 7.22-7.33 (венозная)
PaCO2 40-60 mmHg
45-65 (венозная)
Газы крови (после 72 часов жизни)
pH 7.22-7.35 (артериальная)
pH 7.20-7.33 (венозная)
PaCO2 55-70 mmHg
<72 mmHg
(венозная)

39. Стартовые параметры ИВЛ и целевые показатели

A/C управление
Если PCO2 < 50 снижайте Delta P до минимальных
(смотрите целевые показатели)
Если SpO2 > 92% снижайте FiO2 до приемлемого и
затем MAP (PEEP не менее 4 cм H2O P).
SIMV управление
Если PCO2 < 50 снижайте Delta P до минимального
(смотрите целевые показатели) и затем снижайте ЧД
по показаниям
Если SpO2 > 92% снижайте FiO2 до приемлемого и
затем MAP (PEEP не менее 4 cм H2O P).
Поддерживайте поддержку давлением PSV чтобы Vte
был в пределах 3-5 mл/kg

40. Экстубация

Рассмотрение экстубации
Активный инфекционный процесс в легких
SIMV – лучший режим для подготовки к экстубации
Ребенок должен быть способен защитить свои
дыхательные пути
Оценка неврологического статуса
Нагрузочный тест 30 минут CPAP + PSV, успешно
если:
Если ЧД не увеличилась на 10% от исходной или <
70
Если FiO2 не увеличилась на 10% от исходной
Vte должен поддерживаться на уровне 3-5 mл/кг на
PSV 6 cmH2OP
1.
2.
3.
4.
5.