Социальное и медицинское страхование

1.

Социальное и медицинское
страхование
Лектор – Фунтиков Андрей Сергеевич
к.м.н,
доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения НГМУ

2.

Понятийный
аппарат

3.

В научной литературе представлено
многообразие определений
термина «страхование»
Широта и многогранность
страхования, включающей
финансовый,
юридический,
социально-экономический аспекты
затрудняет формулирование
универсального определения данной
категории

4.

ФСС
фонд
социального
страхования
Один из государственных
внебюджетных фондов (пример: ФОМС,
ПФРФ).
Создан 1 января 1991 года для
проведения ОСС граждан РФ.
Деятельность фонда регулируется:
Бюджетным кодексом РФ
ФЗ «Об основах обязательного
социального страхования»
а также иными законодательными и
нормативными актами

5.

Объединение Пенсионного фонда России и
Фонда социального страхования
С 1 января 2023 года начал работу
Социальный фонд России, который объединил
Пенсионный фонд и Фонд социального страхования

6.

Социальное
страхование
Система социальной защиты.
Задача — обеспечивать реализацию
конституционного права граждан на
материальное обеспечение:
в старости,
в случае болезни,
полной или частичной утраты
трудоспособности,
потери кормильца,
безработицы

7.

Конституция
Российской
Федерации
принята
всенародным
голосованием
12.12.1993 с
изменениями,
одобренными в
ходе
общероссийского
голосования
01.07.2020
Статья 39
1. Каждому гарантируется социальное
обеспечение по возрасту, в случае болезни,
инвалидности, потери кормильца, для
воспитания детей и в иных случаях,
установленных законом.
2. Государственные пенсии и социальные
пособия устанавливаются законом.
3. Поощряются добровольное социальное
страхование, создание дополнительных
форм социального обеспечения и
благотворительность.

8.

Социальное страхование
является инструментом
реализации
государственной социальной
политики
В РФ социальное страхование финансируется из
государственного целевого внебюджетного ФСС, а также
других коллективных и частных страховых фондов.
На сегодняшний день в России социальное страхование
может выражаться в виде:
1. государственных пенсий
2. государственных пособий.

9.

Государственные пособия
Самое распространённое пособие из входящих в комплекс
социального страхования — пособие по ВН, получаемое на
основании ЛН, выдаваемого в МО.
При этом ЛН выдаётся не только самому больному, но и
родителям больного ребёнка.
Пособие по беременности и родам — характерный пример
социального страхования женщин, выплачивается в размере полной
заработной платы.
Здесь же можно упомянуть пособие:
при рождении ребёнка,
по уходу до достижения им возраста полутора лет,
или возраста трёх лет.

10.

Социальное
страхование
включает также
такие виды
материальной
поддержки
населения, как
пособие по безработице
пособие на погребение
Деньги также могут направляться:
на оплату путевок в бальнеологические
учреждения с целью санаторнокурортного лечения,
диетическое (лечебное) питание,
частичное содержание
оздоровительных и санаторных детских
лагерей,
санаториев-профилакториев,
находящихся на балансе страхователей.

11.

Обязательное медицинское
страхование
- вид обязательного социального
страхования,
представляющий собой систему
мер, направленных на
обеспечение при наступлении
страхового случая гарантий
бесплатного оказания
застрахованному лицу
медицинской помощи за счет
средств ОМС:
в пределах территориальной
программы ОМС и
в пределах базовой
программы ОМС

12.

Прообраз того, что сегодня принято называть страхованием
сотрудников, впервые появился в 1827 году в г. Санкт-Петербурге
В то время рабочие отдельных предприятий
инициировали создание общества взаимопомощи.
Участники вносили регулярные взносы в бюджет
общества, в то время как владельцы фабрик и заводов в
этом не участвовали.
Если в результате несчастного случая на
производстве рабочий становился нетрудоспособен, он
получал помощь из собранных средств.
В случае гибели выплаты шли в пользу семьи
участника общества.

13.

С 1870 года взнос должны были выплачивать абсолютно все граждане
вне зависимости от социального положения и достатка
Это касалось в том числе дворян и купцов,
которые никогда не лечились в городских
больницах, а наблюдались у частных докторов.
Таким образом, появилось ОМС (прообраз) минимально необходимый перечень медицинских
услуг, которыми мог воспользоваться абсолютно
каждый.
Такие черты присущи этому виду страхования и
по сей день.

14.

Государственная дума
Российской империи III созыва
В 1912 году одобряет
Закон
«О страховании
рабочих на случай
болезни и несчастных
случаев»

15.

События 1917 года кардинально изменили
подход к медицинскому страхованию…
Более того, из нормативных
актов надолго исчез сам
термин «страхование».
Его сменило словосочетание
«социальное обеспечение»,
гораздо больше
соответствующее
мировоззрению того
времени.

16.

17.

В новой России медицинское страхование получило право на
существование с принятием Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 «О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Этот Закон применялся вплоть до 2011 года.
Федеральный закон
«Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации»
от 29.11.2010 N 326-ФЗ

18.

19.

С 1993 года медицинское страхование
существует в двух формах: обязательное и
добровольное
Обязательное медицинское
страхование является частью системы
социального страхования государства,
а добровольное самостоятельный вид медицинского
страхования, служащий дополнением к
обязательному

20.

21.

Объект ОМС
страховой риск, связанный с возникновением страхового случая
Страховой риск
Предполагаемое событие, при
наступлении которого возникает
необходимость осуществления
расходов на оплату
оказываемой застрахованному
лицу медицинской помощи
Страховой случай
Совершившееся событие
(заболевание, травма, иное состояние
здоровья застрахованного лица,
профилактические мероприятия), при
наступлении которого
застрахованному лицу
предоставляется страховое
обеспечение по ОМС.

22.

Страховое обеспечение - исполнение обязательств по
предоставлению застрахованному лицу необходимой МП при
наступлении страхового случая и по ее оплате МО.
Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, которые
уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером
и целевым назначением которых является обеспечение прав
застрахованного лица на получение страхового обеспечения.
Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое
распространяется ОМС

23.

Программы ОМС
базовая
территориальная
составная часть программы
государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи,
определяющая права
застрахованных лиц на бесплатное
оказание им за счет средств ОМС
на всей территории РФ МП и
устанавливающая единые
требования к территориальным
программам ОМС
составная часть территориальной
программы государственных
гарантий бесплатного оказания
гражданам МП, определяющая
права застрахованных лиц на
бесплатное оказание им МП на
территории субъекта РФ и
соответствующая единым
требованиям базовой программы
ОМС.

24.

25.

1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий
бесплатного оказания застрахованному лицу
МП при наступлении страхового случая в
рамках ТП ОМС и БП ОМС;
Основными
принципами
осуществления
ОМС являются:
2) устойчивость финансовой системы ОМС,
обеспечиваемая на основе эквивалентности
страхового обеспечения средствам ОМС;
3) обязательность уплаты страхователями
страховых взносов на ОМС в размерах,
установленных ФЗ ;

26.

4) государственная гарантия соблюдения
прав застрахованных лиц на исполнение
обязательств по ОМС в рамках БП ОМС
независимо от финансового положения
страховщика;
Основными
принципами
осуществления
ОМС являются:
5) создание условий для обеспечения
доступности и качества МП, оказываемой в
рамках программ ОМС;
6) паритетность (равенство)
представительства субъектов ОМС и
участников ОМС в органах управления ОМС.

27.

28.

Застрахованные лица (1-й субъект)
Являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в
РФ иностранные граждане, лица без гражданства,
работающие по трудовому договору
Неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания
назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в
профессиональных образовательных организациях и
образовательных организациях высшего образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с
законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до
достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьмиинвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста
80 лет.

29.

Страхователи (2-й субъект)
1. Для работающих граждан
2. Для неработающих граждан
1) лица, производящие выплаты и иные
вознаграждения физическим лицам:
Являются органы исполнительной
власти субъектов РФ.
Указанные страхователи являются
плательщиками страховых взносов на
ОМС неработающего населения
а) организации;
б) индивидуальные предприниматели;
в) физические лица, не признаваемые
индивидуальными предпринимателями;
2) ИП

30.

Страховщик (3-й субъект)
Страховщиком по
обязательному медицинскому
страхованию является
Федеральный фонд.
Федеральный фонд некоммерческая организация
Функции
• Выравнивание условий
деятельности ТФ ОМС по
обеспечению финансирования
программ ОМС.
• Финансирование целевых
программ в рамках ОМС.
• Контроль над целевым
использованием финансовых
средств системы ОМС.

31.

Территориальный фонд (1-й участник)
Функции:
Территориальный фонд МС
Новосибирской области
(ТФОМС).
630099, г. Новосибирск, Красный
проспект, 42а
• Участвует в разработке
территориальных программ
государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
МП и определении тарифов на
оплату МП на территории
субъекта РФ;
• аккумулирует средства ОМС и
управляет ими.

32.

Страховые медицинские организации
(2-й участник)
Осуществляют свою деятельность в сфере
ОМС на основании договора о финансовом
обеспечении ОМС, а также
договора на оказание и оплату МП по ОМС,
заключенного между СМО и МО.
1.
2.
3.
4.
Реестр СМО в Нск:
ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД»
ООО ВТБ МС
ООО «СК «Ингосстрах-М»
АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

33.

Медицинские организации в сфере
обязательного медицинского страхования
(3-й участник)
1. организации любой предусмотренной законодательством РФ
организационно-правовой формы;
2. ИП, осуществляющие медицинскую деятельность.

34.

Права и обязанности
застрахованных лиц

35.

Застрахованные
лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им МП МО при наступлении
страхового случая:
а) на всей территории РФ в объеме, установленном БП ОМС;
б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в
объеме, установленном ТП ОМС;
2) выбор СМО путем подачи заявления;
3) замену СМО, в которой ранее был застрахован гражданин,
один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября
либо чаще в случае изменения места жительства;

36.

4) выбор МО из МО, участвующих в реализации программ ОМС;
Застрахованные
лица имеют
право на:
5) выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя МО;
6) получение от ФФ, ТФ, СМО, МО достоверной информации о видах,
качестве и об условиях предоставления МП;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения
персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского
страхования;
8) возмещение СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или
ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации
предоставления МП;
9) возмещение МО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или
ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию
МП;
10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

37.

Застрахованные лица обязаны:

38.

ОМС детей
со дня рождения и до истечения
30 дней со дня государственной
регистрации рождения
осуществляется СМО, в которой
застрахованы их матери.
По истечении 30 дней со дня
государственной регистрации
рождения ребенка и до
достижения им совершеннолетия
ОМС осуществляется СМО,
выбранной одним из его
родителей (или другим законным
представителем).

39.

Выбор
или
замена
СМО

40.

застрахованное лицо обращается с
заявлением о выборе (замене) СМО
непосредственно в выбранную им СМО.
Для выбора
или замены
СМО
На основании указанного заявления
застрахованному лицу выдается полис
ОМС.
Если застрахованным лицом не было
подано заявление о выборе (замене) СМО,
такое лицо считается застрахованным той
СМО, которой он был застрахован ранее.

41.

1) доходов от уплаты:
Средства
обязательного
медицинского
страхования
формируются
за счет:
• страховых взносов на ОМС;
• недоимок по взносам, налоговым платежам;
• начисленных пеней и штрафов;
2) средств федерального бюджета
3) средств бюджетов субъектов РФ
4) доходов от размещения временно
свободных средств

42.

Тарифы страховых взносов
Платит работодатель!
С начисленной зарплаты!
1) на обязательное пенсионное страхование: 22% от з/п
2) на обязательное социальное страхование: 2,9% от з/п
3) на обязательное медицинское страхование: 5,1% от з/п

43.

Очень
привлекательно
выглядят
основные
постулаты ОМС,
которые
свидетельствую
т о социальной
справедливости
и солидарности
1. Богатый платит за
бедного
2. Работающий платит
за неработающего
3. Здоровые платят
за больных

44.

«Суть» работы ОМС

45.

ДМС

46.

ДМС

47.

физические лица (по
индивидуальным
программам — беременность,
клещевой энцефалит и т. п.)
Страхователями
выступают:
работодатели (по
коллективным программам —
амбулаторно-поликлиническая
помощь, стационарное
лечение, стоматология).

48.

ДМС — это
финансовая
услуга
крупных
страховых
компаний
Тысячи клиентов платят небольшие взносы
в общий страховой фонд.
Если у кого-то из застрахованных случается
страховой случай, компания компенсирует его
расходы по этому случаю.
Упрощенный пример: 100 человек заплатили
по 1000 рублей в страховой фонд. Всего в страховом
фонде 100 000 рублей. Один человек из ста заболел
и потратил на лечение 50 000 рублей — страховая
перевела эти деньги клинике из своего фонда.
В фонде осталось еще 50 тысяч.

49.

В ДМС страховой случай связан
со здоровьем клиента…
Если у него что-то заболит,
он сможет быстро попасть
к врачу, пройти
обследование и сразу начать
лечение, избежав
дополнительных трат.
Если за время действия
полиса ничего
не произойдет, деньги
останутся в фонде, из них
будут платить другим, менее
удачливым застрахованным.

50.

Страхование —
это
не медицинская,
а финансовая
услуга
Медицинские услуги
оказывают клиники,
а страховая просто
им платит.
В некоторых случаях
сначала вы сами платите
клинике, а потом
страховая перечисляет
вам деньги.

51.

Те же врачи,
другие условия
ДМС представляют как «медицинское
страхование, но с нормальным сервисом».
Имеется в виду, что по этой программе
у вас будет доступ к хорошим врачам
в хороших клиниках, без очередей
и бумажной волокиты.
Но тут есть некоторое лукавство. Страховая
компания напрямую не влияет на качество
медицинских услуг — она может лишь
договориться с нужными клиниками
об условиях обслуживания. А лечат
и выписывают назначения вам врачи.

52.

Некоторые врачи
совмещают смены
в государственных
и частных клиниках
Это не значит, что по ДМС вы получите
хамство или волокиту, — наоборот,
страховые компании стараются работать
с хорошими клиниками. Интрига в том, что
в хороших клиниках могут быть те же врачи,
что и в плохих.
Сегодня вам нахамили
в поликлинике
и отправили
на болезненную
процедуру по записи
в восемь утра, а завтра
этот же врач в частной
клинике вежливо
проведет аналогичную
процедуру тут
же в кабинете.
Магия этого
преобразования пока
непостижима…

53.

Рынок ДМС

54.

Основными покупателями ДМС считаются корпорации.
На их долю приходится 95% договоров в Москве и СанктПетербурге. Страховщикам выгодно работать с
юридическими лицами, так как это снижает риск так
называемого отрицательного отбора.
Отрицательным отбором называется заключение
договора ДМС с клиентом, текущее состояние которого
неизвестно и которому потенциально может требоваться
дорогостоящее медицинское обслуживание.
Как правило, те, кто покупают ДМС индивидуально за
свой счет, делают это, заранее предполагая грядущие
высокие расходы на собственное здоровье.

55.

Если клиент
уже страдает
некоторыми
серьезными
заболеваниями и ему
предстоит
длительное лечение
и реабилитация,
страховая может
вообще отказаться
заключать с ним
договор ДМС: для
нее это слишком
затратно.
Вот самые распространенные нестраховые случаи:
Онкологические заболевания.
Опасные инфекции: оспа, холера, чума.
Венерические болезни.
СПИД.
Туберкулез.
Сахарный диабет.
Психические заболевания.
Гепатит.
Врожденные болезни.
Недуги, связанные с беременностью и сложностями ее протекания.
Проблемы бесплодия.

56.

Хронические
заболевания
по ДМС будут
лечить только
в стадии
обострения,
когда есть
угроза жизни.
При этом проходить периодические осмотры,
чтобы обострений не было, по ДМС, скорее
всего, не получится.
Если у клиента найдут сахарный диабет,
гепатит или рак уже в период действия
полиса, страховая оплатит все процедуры
до момента постановки диагноза.
За последующее лечение пациенту придется
платить самому.

57.

Обычно зона
действия
полиса ДМС ограниче
на городом
проживания
клиента — это
указывается
в договоре!!
Поэтому поехать бесплатно лечиться
в столичных клиниках,
оформив ДМС в другом регионе, скорее
всего, не получится.
Некоторые страховые компании иногда
делают клиентам «подарок» — включают
экстренную помощь по всей РФ
в программу ДМС.
Часто это просто маркетинговый ход:
по закону при угрозе жизни медицинская
помощь оказывается по всей стране,
любому гражданину и всегда бесплатно.

58.

В базовую и расширенную
программы ДМС практически
никогда не входит эстетическая
медицина и косметология:
удаление родинок
и папиллом,
отбеливание зубов,
пластические
операции.

59.

Офтальмология
по ДМС можно
прооперировать катаракту,
но нельзя сделать операцию
по улучшению зрения,
потому что близорукость или
дальнозоркость не влияет
на здоровье пациента.

60.

Услуги
психотерапевта
обычно входят
только в полный
страховой пакет.

61.

Последствия
кутежа и попытки
суицида
Ни при каких условиях страховая не оплатит лечение
пациента, если установит, что травмы он получил в состоянии
алкогольного, наркотического опьянения или
токсикологического отравления.
Также страховая не оплатит лечение после умышленного
нанесения вреда собственному здоровью или попытки суицида.

62.

63.

Получить ДМС на работе
Преимуществами ДМС в основно
м пользуются жители больших
городов, работающие
в престижных организациях.
Но корпоративный ДМС — это
не только приятный бонус,
но и инструмент контроля.
То, какие услуги и на какую сумму
входят в полис ДМС,
определяется множеством
факторов:
должностью,
стажем,
ценностью для компании.