Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (лекция 2)

1. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ

ЛЕКЦИЯ 2.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ
БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ

2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-

эвакуаторной функции
гастроэзофагеальной зоны и
характеризующееся спонтанным или регулярно
повторяющимся забрасыванием в пищевод
желудочного или дуоденального содержимого,
что приводит к повреждению дистального
отдела пищевода с развитием в нем эрозивноязвенных , катаральных и/или функциональных
нарушений.

3. ЭТИОЛОГИЯ:

стресс
работа, связанная с наклонным положением туловища
Ожирение
беременность
курение
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Лекарственые средства (антагонисты кальция ,
антихолинергические препараты , β-блокаторы) ,
теофиллины , глюкокортикостероиды , нитраты ,
седативные препараты , снотворные )
Факторы питания (шоколад, кислые фруктовые соки ,
алкоголь , жир , острая пища )
ограничение экскурсии диафрагмы

4. Причины ГЭРБ

Недостаточность запирательного механизма
кардии
Ухудшение опорожнения желудка
(повышение внутрижелудочного давления)
Рефлюкс желудочного и дуоденального
содержимого в пищевод
Снижение пищеводного клиренса
Уменьшение резистентности слизистой
пищевода

5. Клиническая классификация ГЭРБ

Неэрозивная рефлюксная
болезнь (НЭРБ)
Эрозивный эзофагит
(эрозивная ГЭРБ)
Пищевод Баррета
– 60 %
– 37 %
– 3%
Всемирный конгрэсс гастроэнтерологов , Los-Angeles , USA , 2002

6.

Патологическим ГЭР считается
рефлюкс с pH в пищеводе менее
4,0 или более 7.0
продолжительностью больше 5
минут, более 50 эпизодов в
течение суток, общей
продолжительностью более 1 часа
и существующий не менее 3
месяцев.

7. Клиника

Изжога
Регургитация (срыгивание)
отрыжка
Боли
за грудиной
Дисфагия
Изжога и регургитация (срыгивание) –
1 раз в неделю – высоко достоверные
критерии диагностики ГЭРБ .

8. Классификация изжоги

I
- степень (легкая)
изжога возникает редко , 1 раз в 2-3 недели
II степень (средней тяжести)
изжога частая , возникает чаще 1 раза в
неделю
III степень (тяжелая)
изжога возникает ежедневно

9. К другим симптомам ГЭРБ можно отнести :

Ощущение кома в горле при глотании
Одинофагия ( боль при глотании)
Слюнотечение (в результате вагального
рефлекса)
Икота
Чувство раннего насыщения
Тяжесть в животе после еды
Метеоризм
Боль в нижней челюсти
Жжение языка

10. Симптомы эзофагита у новорожденных

Общие
Характерные
раздражительность
Кровавая рвота , примесь крови
в стуле , мелена
чрезмерный плач
Анемия
отказ от пищи
Синдром Сандифера (кривошея)
недостаточная прибавка в
весе
Аспирация
чрезмерное срыгивание
Одышка
рвота
Апноэ , стридор
Vandenplas Y., Hegar B., 2000

11. ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЭРБ

Бронхо-легочные
(ночной кашель ,бронхиальная астма,
бронхоэктатическая болезнь, фиброзирующий
альвеолит, аспирационнные пневмонии
пароксизмальные ночные апное, кровохарканье)
Некардиальная боль в грудной клетке
Отоларингологические
осиплость голоса, ларингоспазм, полипы, язвы,
гранулемы голосовых связок, стеноз гортани,
злокачественные поражения гортани, ларингит,
фарингит, чувство кома в горле, синусит, средний
отит
Стоматологические
кариес , эрозии эмали зубов , периодонтит

12. Диагностические критерии ГЭРБ

Клинический
наличие изжоги 2 раза в неделю и более можно рассматривать
без других методов как ГЭРБ (Бельгия 2003 г)
Суточный мониторинг рН
чувствительность метода 88-95 %
Эндоскопический
позволяет оценить степень тяжести поражения
пищевода
Рентгенологический
Позволяет выявить недостаточность кардии , грыжу
пищеводного отверстия диафрагмы , наличия заброса
контрастного вещества из желудка в просвет пищевода
Патоморфологический
воспаления , эрозии , изменения цилиндрического эпителия

13. Классификация рефлюкс-эзофагита по Savery-Miller и модификации Carisson et ae

Классификация рефлюкс-эзофагита по SaveryMiller и модификации Carisson et ae
Степень
тяжести
Характеристика изменений
0
Признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют
I
Одно (или более) линейное повреждение (эрозия)
слизистой оболочки с эритемой , часто покрытое
экссудатом , занимающие более 10% окружности
дистального отдела пищевода
II
Сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки ,
занимающие 10-50 % окружности дистального отдела
пищевода
III
Множественные эрозивные повреждения , занимающие
практически всю окружность дистального отдела
пищевода
IV
Осложненные формы рефлюкс-эзофагита : язва
стриктура , пищевод Баррета

14. Осложнения ГЭРБ

Пептические язвы пищевода
Стенозирование пищевода
Пищевод Баррета
(по данным США 10-15 %)
2-7 %
4-20 %
3%

15. Пищевод Баррета - это приобретенное состояние, являющееся осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проявляющееся

замещением в пределах
слизистой оболочки пищевода плоскоклеточного
эпителия цилиндрическим в виде
специализированной кишечной метаплазии.

16. Лечение ГЭРБ

Устранение симптомов заболевания
Борьба с рефлюксом
Лечение эзофагита
Предотвращение или устранение
осложнения
Улучшение качества пищи

17. Лечение

Консервативное лечение
Соблюдение определенного образа жизни
Диета
Медикаментозное лечение
1. антациды и альгинаты
2. прокинетики
3. антисекреторные препарты
а) блокаторы H2 рецепторов гистамина
б) ингибиторы протонной помпы
Хирургическое лечение

18. Рекомендации по режиму и диете

Основные правила , которые должен соблюдать больной
независимо от степени выраженности РЭ и стадии заболевания :
после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться
спать с приподнятым головным концом кровати на 15-20 см
не носить тесную
одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи,
приводящие к повышению внутрибрюшного давления
избегать обильных приемов пищи, не
есть на ночь и не
употреблять слишком горячей еды
ограничить употребление продуктов вызывающих снижение
давления НПС и обладающих раздражающим действием (жиры,
алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые)
отказ от курения и употребления алкоголя
снижение массы тела при ожирении
при
возможности отказ от приема лекарств , вызывающих
рефлюкс (антихолинергические , спазмолитики, седативные и
транквилизаторы,
ингибиторы
кальциевых
каналов
β - блокаторы , теофиллин , простагландины , нитраты)

19. Антациды и альгинаты

Цель применения : снижение кислотнопротеолитической
агрессии желудочного сока
Фосфалюгель
Маалокс
Магалфил
Тальцид
Назначаются по 1 пакету не менее 3-х раз в день
через 1.5 -2 часа после еды и на ночь в
зависимости от выраженности симптомов

20. Прокинетики

обладают антирефлюксным действием
усиливают высвобождение ацетилхолина
в ЖКТ, стимулируя моторику желудка,
тонкой кишки и пищевода
повышают тонус нижнего пищеводного
сфинктера
ускоряют эвакуацию из желудка
Оказывают положительное влияние на
пищеводный клиренс и снижают
гастроэзофагеальный рефлюкс

21. Прокинетики

Метоклопрамид
(церукал)
0,1 мг\кг за 20-30 мин. до еды
3-4 раза в сутки
Домперидон
(мотилиум)
0,25 мг\кг за 15-20 мин. до еды
3 раза в день (при
необходимости перед сном)
Цизаприд
(координакс)
0,2 мг\кг в сутки 3-4 раза в день
– дети раннего возраста
15-40 мг в сутки в 2-4 приема подростки
Прифиниум бромид
(риабал)
0,2 мг\кг в сутки в готовом
растворе в 3 приема за 20 мин.
до кормления

22.

Антисекреторные препараты
Блокаторы
H2 рецепторов
гистамина
Ингибиторы
протонной
помпы
Цель :
уменьшение повреждающего действия
кислого желудочного содержимого на
слизистую оболочку пищевода

23. Блокаторы H2 рецепторов гистамина

I поколение
циметидин
II
ранитидин
фамотидин
назатидин (аксид)
роксатидин
поколение
III поколение
IV поколение
V поколение
Фамотидин 20 мг – продолжительность действия 12 часов
Фамотидин 40 мг – продолжительность действия 18 часов

24.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
ИПП
превосходят по суммарной
эффективности при лечении ГЭРБ
блокаторы H2 рецепторов гистамина в 2
раза , а прокинетики в 3 раза.
(публикации COCHRANE)
ИПП
являются препаратами выбора в
лечении различных форм ГЭРБ.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по
обследованию и лечению больных ГЭРБ (2000 г.)

25.

ИПП
Омепразол
(лосек , омез , ультоп , ромесек)
Лансопразол
(ланзап)
Пантопразол
Рабепразол
(париет)
Эзомепразол
(нексиум)

26. ЛЕЧЕНИЕ ИПП

Основной курс лечения
• не менее 4-8 месяцев
Поддерживающая терапия
1\2 суточной дозы препарата ежедневно в течение 6-12
месяцев .
Терапия " по требованию".
( при возникновении изжоги 2-3 раза в неделю).
Для терапии "по требованию" используется
эзомепразол в дозе 20 мг/сут - 2 таблетки в неделю.

27. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛЬ: Восстановление нормальной функции кардии.
Показания к оперативному лечению :
Безуспешность консервативного лечения в течение 6
мес.
Осложнение ГЭРБ (стриктуры,повторные
кровотечения)
Частые аспирационные пневмонии
Пищевод Баррета
Сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой,
рефрактерной к адекватной антирефлюксной
терапии
Необходимость долгосрочной антирефлюксной
терапии у молодых пациентов с ГЭРБ

28. НЕДОСТАТКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Результаты зависят от
опыта хирурга
имеется риск
летального исхода
в небольшой части
случаев после
операции остается
необходимость в
лекарственной
терапии

29. Благодарю за ваше внимание ….