27.64M

Category:

medicine

Ведение пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, легочным сердцем

1.

Ведение пациентов
с тромбоэмболией легочной
артерии, легочным сердцем.
Кафедра внутренней медицины №1
Доцент Захарьян Е.А.

Легочное сердце (cor pulmonale) патологическое состояние, развивающееся
вследствие легочной артериальной
гипертензии, обусловленной патологией
бронхолегочного аппарата, сосудов легких
или торако-диафрагмальными
нарушениями, которое проявляется
гиперфункцией правого желудочка сердца,
его гипертрофией и/или дилатацией и
формированием правожелудочковой
сердечной недостаточности.

3.

Этиология легочного сердца
1. Заболевания, первично влияющие на прохождение воздуха в
альвеолы (бронхо-легочная форма) - 80% всех случаев:
ХОБЛ;
бронхиальная астма;
эмфизема легких;
бронхоэктатическая болезнь;
бронхиолит;
пневмосклероз, пневмофиброз и пневмоцирроз;
пневмокониозы;
туберкулез;
системные заболевания соединительной ткани (системная
склеродермия, системная красная волчанка,
дерматополимиозит);
саркоидоиз Бека (Boeck);
фиброзирующие альвеолиты (эндо- и экзогенные);
эозинофильные гранулемы, гистиоцитоз;
муковисцидоз;
злокачественные инфильтрации;
поликистоз легких.

4.

2. Заболевания, первично поражающие грудную
клетку, диафрагму с ограничением их подвижности
(торакодиафрагмальная форма):
плевриты;
кифозы, кифосколиозы и др. деформации грудной
клетки;
множественные повреждения ребер;
состояния после торакопластики;
плевральный фиброз;
синдром Пиквика при ожирении;
болезнь Бехтерева;
парез диафрагмы;
полиомиелит;
миастения;
ботулизм;
идиопатическая альвеолярная гиповентиляция.

5.

3. Заболевания, первично поражающие
легочные сосуды (васкулярная форма):
первичная легочная артериальная
гипертензия (болезнь Аэрза);
легочные васкулиты;
эмболия легочной артерии;
сдавление легочной артерии извне
(аневризма, опухоли);
раковый лимфангоит;
тромбозы легочной артерии (первичный
легочный тромбоз, серповидно-клеточная
анемия).

6.

Главным диагностическим критерием
ЛС является наличие признаков
гипертрофии и/или дилятации правого
желудочка сердца на фоне легочной
гипертензии.

7.

8.

Лечение
1. Поддерживающее:
- антикоагулянты, антиагреганты;
- диуретики;
- оксигенотерапия;
- сердечные гликозиды, инотропные
препараты.

9.

2. Специфическое:
Антагонисты кальция – Амлодипин, Дилтиазем;
Аналоги простациклина – Берапрост 20 мг табл.,
Эпопростенол 2 нг/кг/мин в/в, Илопрост 2,5 мкг (ингал.),
Трепростинил 1,25 нг/кг/мин в/в, Селегсипаг 200-1600 мкг
2 р/д внутрь;
Антагонисты рецепторов эндотелина – Бозентан 62,5-
125 мг 2 р/д, Амбризентан 5 мг 1р/д, Мацитентан 10 мг 1
р/д;
ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, стимуляторы
гуанилатциклазы – Силденафил 20 мг 3 р/д, Варденафил
10 мг, Риосигуат 0,5-2,5 мг 3 р/д.

10.

11.

12.

13.

14.

Тромбоэмболия легочной
артерии (ТЭЛА) внезапная окклюзия артериального русла
тромбом (эмболом), образовавшемся в
венозной системе, в правом желудочке или
предсердии, следствием которой является
прекращение кровообращения в легочной
паренхиме.
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЭМБОЛИЕЙ
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ В СОТРУДН. С ERS, 2019

15.

Эпидемиология
39-115 случаев на 100 000 человек/год.
ТЭЛА – одна из главных причин
смертности, заболеваемости и
госпитализаций в Европе.
3-е место среди причин ВСС (после ИМ и инсульта).
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЭМБОЛИЕЙ
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ В СОТРУДН. С ERS, 2019

16.

Причины смерти в странах европейского
экономического сообщества
(смертей в год)
СПИД
Рак молочной железы
Рак предстательной железы
ДТП
ВТЭ
5860
86831
63636
53599
543454 !!!
Статистика Евростат по здоровью и безопасности
http://epp.eurostat.ec.europa.eu
Ежегодно от ТЭЛА умирает каждый тысячный из
живущих на земном шаре.

17.

СТАТИСТИКА
Диагноз ТЭЛА при жизни – 60%.
Гипердиагностика – 65%.
В 50% случаев эпизоды ТЭЛА протекают незамеченными.
На аутопсии ТЭЛА выявляют в 4-33 % (до 60% в старших
возрастных группах) случаев всех аутопсий.
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов – 26%.
ТЭЛА является причиной 5-10% летальных исходов после
общехирургических и 23,7% – после ортопедических
операций.
массивные ТЭЛА заканчиваются летально в 70% (в течение
первых двух часов).
при своевременной диагностике и адекватной терапии
летальность составляет 8-10%.

18.

РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ
ЭМБОЛИЕЙ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ В СОТРУДН. С ERS, 2019

19.

Характерно поражение легочных артерий обоих
легких - 2/3 случаев (за счет повторной
эмболизации МКК и фрагментации тромба в
ПЖ).
Правое легкое поражается чаще левого.
Нижние доли легких поражаются чаще верхних.

20.

Предрасполагающие факторы (факторы
риска венозных тромбоэмболических
осложнений):
инсульт и/или паралич/парез нижних конечностей;
тяжелые заболевания легких;
сердечная недостаточность;
сепсис;
острая инфекция (пневмония);
онкозаболевания (рак мозга, поджелудочной железы,
толстого кишечника, желудка, легких, простаты, почек,
яичника);

21.

Предрасполагающие факторы (продолжение):
гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у
онкобольных;
сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.);
возраст 40 лет;
постельный режим (>3 суток), длительная
иммобилизация;
пероральные контрацептивы;
воспалительные заболевания толстого кишечника;

22.

Предрасполагающие факторы (продолжение):
нефротический синдром;
миелопролиферативные заболевания;
пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
ожирение;
венозный тромбоз и/или ТЭЛА в анамнезе;
тромбофилия;
ВРВ нижних конечностей;
катетер в центральной вене;
беременность и ближайший (до 6 нед.) послеродовый период.
Тромбоэмболия легочной артерии. А.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин, С.Г. Леонтьев, А.В. Миронов, 2015.

23.

24.

Риск ВТЭО при ожирении равен риску
при применении анаболических стимуляторов

25.

Наследственные факторы риска тромбоза и
ТЭЛА
фактор V Leiden (ARC-R);
дефицит протеина С;
дефицит протеина S;
дефицит антитромбина III;
дисфибриногенемия;
гипергомоцистеинемия;
повышение уровня факторов VIII, IX, XI.

26.

Частота послеоперационного тромбоэмболизма:
Общехирургические
перитонит, сепсис;
операции – 30% (14-59%) – панкреонекроз,
Большие гинекологические и урологические операции – 15-40%;
Нейрохирургия – 15-40%;
Травматология (перелом бедра) – 53%;
Ортопедия (протезирование тазобедренного сустава) - 59%
(40-80%);
Политравма – 40-80%;
Травма спинного мозга – 60-80%.
William H. Geerts, Charles M. Samama, David Bergqvist, John A. Heit et al. Prevention of Venous
Thromboembolism, ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008; 133; 381S-453S

27.

Послеоперационный венозный тромбоэмболизм
76% случаев послеоперационного венозного
тромбоэмболизма отмечается после выписки из
стационара (A.J.F.A. Kerst, 2002).
Активация свертывающей системы крови
продолжается 4 недели;
Повышенный риск развития ТЭЛА
– не менее 3 месяцев.

28.

Почему не проводят профилактику
ВТЭО?
Многие врачи
утверждают:
«У нас нет таких
проблем!»
А.И Кириенко, 2008

29.

Почему профилактика
недооценивается и не назначается?
Заблуждение, что риск ВТЭО у
нехирургических пациентов низкий
Сложности в оценке риска
Неопределенность в отношении методов
профилактики, их эффективности, подбор
доз, особенностей различных НМГ
Боязнь кровотечений

30.

31.

32.

33.

34.

35.

Классификация
Объем поражения и локализация
тромбоэмболов:
Массивная (легочный ствол и главные
легочные артерии);
Субмассивная (долевые легочные артерии);
Мелкая (сегментарные и субсегментарные
ветви).

36.

Классификация (продолжение):
Гемодинамические расстройства:
- выраженные (АД 100 мм рт.ст. либо
систолическое давление в ПЖ 50 мм
рт.ст);
- умеренные (систолическое давление в
ПЖ 31-49 мм рт.ст.);
- отсутствуют (систолическое давление в
ПЖ 30 мм рт.ст.).

37.

Классификация (продолжение):
Осложнения:
1. Инфаркт легкого/инфаркт-пневмония;
2.
Парадоксальная
эмболия
большого
круга кровообращения;
3. Хроническая легочная гипертензия.
Тромбоэмболия легочной артерии. А.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин, С.Г. Леонтьев, А.В. Миронов, 2015.

38.

Источник ТЭЛА в 90% случаев
– тромбы глубоких вен н/к,
подвздошных, нижней полой вены,
правых
отделов
сердца.
Наиболее опасны флотирующие
тромбы.

39.

Ключевые факторы развития гемодинамического
коллапса при острой лёгочной эмболии

40.

Начальная стратификация риска при острой ЛЭ

41.

42.

Определение гемодинамической нестабильности, которая указывает
на острую ЛЭ высокого риска
(одно из следующих клинических проявлений)
Остановка сердца
Обструктивный шок
Стойкая гипотония
Необходимость
сердечно-легочной
реанимации
САД < 90 мм рт. ст. или
САД < 90 мм рт. ст. или падение САД на 40 мм
необходимость введения рт. ст. и более,
вазопрессоров для
длительностью более 15
достижения АД 90 мм
минут, не вызванное
рт. ст. и выше, несмотря новой аритмией,
на адекватный статус
гиповолемией или
наполнения
сепсисом
и
Гипоперфузия органовмишеней (измененный
психический статус;
холодная, липкая кожа;
олигурия / анурия;
повышенное
содержание лактата в
сыворотке крови)
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЭМБОЛИЕЙ
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ В СОТРУДН. С ERS, 2019

43.

Клиническая картина

44.

Адаптировано из Pollack et al., 2011.

45.

Клиническая картина
«Классическая»:
Чаще встречаются:
Боль за грудиной
Цианоз верхней половины
туловища
Кратковременная потеря
сознания
Боли за грудиной/ в
области сердца
Тахипноэ
Удушье
Набухание шейных вен
Бледность
Сердцебиение, одышка
при небольшой ФН
15-17 %
60%

46.

Тромбоэмболия периферических
легочных артерий:
1.
Плевральные боли;
2.
Кашель;
3.
Кровохарканье;
4.
Плевральный выпот;
5.
Типичные треугольные тени на РГ
ОГК.

47.

Эрлих А.Д., Атаканова А.Н., Барбараш О.Л. и др. Российский регистр острой тромбоэмболии
лёгочной артерии СИРЕНА: характеристика пациентов и лечение в стационаре. Российский
кардиологический журнал. 2020

48.

Оценка клинической вероятности

49.

50.

51.

Диагностика:
1.
Анамнез;
2.
Физикальное обследование;
3.
ЭКГ:
-
перегрузка ПЖ, ПП («р-pulmonale»);
-
инверсия Т V1-4, паттерн QR в V1;
-
S1Q3T3 (признак Мак-Джина-Уайта);
-
неполная или полная блокада правой ножки п.Гиса, синусовая
тахикардия, фибрилляция предсердий).

52.

ЭКГ и R-графические признаки ТЭЛА

53.

ЭКГпри ТЭЛА

54.

55.

56.

57.

4. D-димер (ELISA)
Нормальное содержание D-димера ( 500 мкг/л)
указывает на отсутствие ТЭЛА
Повышение D-димера неспецифично для ТЭЛА

58.

Причины повышения D-димера:
Онкопатология;
Воспалительные процессы, инфекция, некроз тканей;
Заболевания печени;
Беременность;
Фибрилляция предсердий;
Послеоперационный период;
Травмы, ожоги, гематомы;
Старческий возраст (>80 лет);
Расслоение аорты;
Инсульт;
Венозный тромбоз;
Длительное нахождение в стационаре.

59.

4.4.1 Age-adjusted D-dimer cut-offs
The specificity of D-dimer in suspected PE decreases steadily with age
to 10% in patients >80 years of age. The use of age-adjusted cutoffs
may improve the performance of D-dimer testing in the elderly. A
multinational prospective management study evaluated a previously
validated age-adjusted cut-off (age x 10 mg/L, for patients aged >50
years) in a cohort of 3346 patients. Patients with a normal age-adjusted
D-dimer value did not undergo CTPA; they were left
untreated and followed for a 3 month period. Among the 766 patients
who were 75 years of age, 673 had a non-high clinical probability.
Use of the age-adjusted (instead of the ‘standard’ 500 mg/L) D-dimer
cut-off increased the number of patients in whom PE could be
excluded from 6.4 to 30%, without additional false-negative findings.
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЭМБОЛИЕЙ
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ В СОТРУДН. С ERS, 2019

60.

В качестве альтернативы
фиксированному значению можно
использовать значение D-димера,
скорректированное с учетом возраста
(у пациентов старше 50 лет = (годы) х 10
нг/мл) или клинической вероятности.
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЭМБОЛИЕЙ
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ В СОТРУДН. С ERS, 2019

61.

5. Компьютерная томография легочной
артерии с контрастным усилением (!!!)
Мультидетекторная
компьютерная
томография с контрастным усилением –
метод выбора при подозрении на
ТЭЛА.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

6. Вентиляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких (V/Q-сканирование) (Тс)-99m
Показания:
Низкая клиническая вероятность ТЭЛА;
Нормальная РГ ОГК;
Молодые пациенты;
Беременность;
Аллергики;
Тяжелая ХПН;
Миеломная болезнь, парапротеинемия.
Подтвердить диагноз позволяет обнаружение
одного или нескольких дефектов перфузии.

68.

СЦИНТИГРАФИЯ ЛЕГКИХ

69.

Перфузионная сцинтиграфия легких
Норма
Тромбоэмболия ветвей
легочной артерии
Эмбол

70.

Перфузионная сцинтиграфия легких
(признаки тромбоэмболии ветвей
легочной артерии)
-Треугольная форма
дефектов перфузии и
расположение,
соответствующее
бассейну
тромбированного
сосуда (долевого или
сегментарного);
- Относительно четкая
очерченность;
дефектов перфузии
- Как правило,
наличие нескольких
дефектов перфузии

71.

Перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия
легких
(перфузия
вентиляция)
На перфузионной и вентиляционной сцинтиграммах визуализируются
множественные несовпадающие (V/Q-несоответствие) дефекты
накопления РФП в легких.
Высокая вероятность ТЭЛА

72.

73.

7. Пульмонангиография
Используют при инвазивном
чрескожном лечении ТЭЛА.
Диагноз основан на наличии тромба
в двух проекциях в виде дефекта
наполнения или ампутации сосуда.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

8. Эхокардиография
Дилатация правых отделов сердца (25%)
Дилатация ЛА
Парадоксальное движение МЖП
Трикуспидальная регургитация

80.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

81.

РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЭМБОЛИЕЙ
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ В СОТРУДН. С ERS, 2019

82.

9. Компрессионная венозная
ультрасонография

83.

РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЭМБОЛИЕЙ
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ В СОТРУДН. С ERS, 2019

84.

РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЭМБОЛИЕЙ
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ В СОТРУДН. С ERS, 2019

85.

Дифференциальная
диагностика
Пневмония
Плеврит
Пневмоторакс
Перикардит
Острый инфаркт миокарда

86.

87.

РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ
ЭМБОЛИЕЙ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ В СОТРУДН. С ERS, 2019

88.

89.

Схема оценка
риска и выбора
стратегии лечения
при ТЭЛА
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЭМБОЛИЕЙ
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ В СОТРУДН. С ERS, 2019

90.

Лечение:
1. Гемодинамическая и респираторная поддержка.
2. Антикоагулянты
- парентеральные (НМГ);
- новые пероральные антикоагулянты;
- антагонисты витамина К – альтернатива (2019 г.)!
3. Реперфузионная терапия:
- системный тромболизис;
- чрескожное катетерное лечение;
- хирургическая тромбэктомия.
4. Кава-фильтры.

91.

Парентеральные антикоагулянты –
5-10 дней
НМГ – меньше риск серьезных
кровотечений и тромбоцитопении, чем при
лечении гепарином.
Фондапаринукс
Гепарин – при прямой реперфузии,
снижении СКФ, ожирении.
-начальная доза – 5000 ЕД
-в/в инфузия – 18 ЕД/кг/ч (1520 ЕД/ч)
-контроль АЧТВ (1,5-2р.)

92.

93.

94.

Пероральные антикоагулянты –
терапия первой линии! (2019 г.)
Дабигатран 150 мг 2 р/сут. (110 мг после
80 лет, при приеме верапамила);
Ривароксабан 15 мг 2 р/сут. – 3 недели,
затем 20 мг 1 р/сут.
Апиксабан 10 мг 2 р/сут. – 7 дней, затем 5
мг 2 р/сут.
Эдоксабан 60 мг 1 р/сут. (при клиренсе
креатинина 15-50 – 30 мг 1 р/сут.).

95.

96.

97.

Антагонисты витамина К –
альтернатива лечению ПОАК.
Варфарин - нагрузочная доза – 5-10 мг,
поддерживающая - 2,5-5мг
Целевое значение МНО 2,0-3,0
Начинать в день назначения
парентеральных препаратов.

98.

99.

100.

Тромболизис наиболее эффективен в течение 48 часов
от начала симптомов.
«Временное окно» – 2-5 суток
(2 недели).

101.

102.

РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЭМБОЛИЕЙ
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ В СОТРУДН. С ERS, 2019

103.

104.

105.

Хирургическая эмболэктомия
1924 г. – первая успешная операция.
Если тромболизис противопоказан или
неэффективен.
Наличие организованных тромбов в
легочных сосудах

106.

Чрескожное инвазивное лечение
Фрагментация тромба
Реолитическая тромбэктомия
Сукционная тромбэктомия с аспирацией
Ротационная тромбэктомия

107.

Венозные фильтры. Показания
Рецидивирующая ТЭЛА, если источник не установлен
Противопоказания к АК

108.

109.

Осложнения терапии кава-фильтрами:
тромбоз зоны имплантации;
его миграция;
тромбоз НПВ.

110.

111.

112.

Профилактика
Первичная:
- ранняя активизация пациента;
- эластическая компрессия н/к;
- при умеренном и высоком риске венозного
тромбоза – АКТ на 6-14 сут.

113.

Вторичная профилактика

114.

С у ммарная час тота рецидив ов (% )
Рецидивирующие ВТЭ:
частота развития в отдаленном периоде
35
30,4
30
22,8
25
20
16,6
15
8,3
10
5
10,1
12,9
5,2
1,6
0
7 суток
30
суток
90
суток
180
суток
1 год
2 года
5 лет
10 лет
В ремя пос ле перв ого В Т Э
ТГВ = тромбоз глубоких вен; ВТЭ = венозная тромбоэмболия
Heit JA, et al. Arch Intern Med 2000;160:761-768.
ТГВ = тромбоз глубоких вен; ВТЭ = венозная тромбоэмболия
Heit JA, et al. Arch Intern Med 2000;160:761-768.

115.

116.

117.

Принципы вторичной
профилактики:
Антикоагулянтная терапия ≥ 3 мес. –
всем с ТЭЛА;
Первый эпизод ТЭЛА из-за больших
обратимых ФП – отмена спустя 3 мес.

118.

Долгосрочная АК терапия (2019 г.)
Пациентам с рецидивом ВТЭ;
Пациентам с АФС (АВК).
Следует обсуждать:
- при первом эпизоде и отсутствии ФР;
- с постоянными ФР;
- с первым эпизодом и обратимыми ФР.

119.

Долгосрочная АК терапия (2019 г.)
Снижение дозы апиксабана или
ривароксабана следует рассматривать
после первых 6 месяцев лечения.
Для пациентов с АФ-синдромом
рекомендуется бессрочное лечение с
помощью антагонистов витамина К.

120.

121.

ЛЭ при онкологических заболеваниях
(2019 г.)
Эдоксабан или ривароксабан следует
рассматривать в качестве альтернативы НМГ –
6 месяцев.
(с предостережением для пациентов с раком
ЖКТ – из-за повышенного риска кровотечений
при приеме НОАК).
Следует обсуждать пролонгированную
терапию (более 6 месяцев) на неопределенный
период или до излечения рака.

122.

123.

124.

125.

Лечение ТЭЛА при беременности
3.
НМГ (рассчитанные на вес в начале беременности).
Гепарин – риск тромбоцитопении и потери костной
массы.
Фондапаринукс – при аллергии на НМГ.
4.
НОАК не рекомендованы при беременности и лактации.
5.
Варфарин только во 2-м триместре (в 1-м – эмбриопатии, в
1.
2.
3-м – кровотечения у плода и отслойка плаценты; вся
беременность – аномалии ЦНС).
6.
После родов – варфарин (можно кормящим)
7.
АКТ до конца беременности и не менее 3 месяцев после
8.
родов.
У беременных с ЛЭ высокого риска следует
рассматривать тромболизис или хирургическую
эмболэктомию.

126.

Антиагреганты, флеботоники,
местные средства (мази, гели)
не
относятся
к
профилактики ВТЭ.
средствам

127.

Благодарю за внимание!

English Русский Rules