Краткая информация по инциденту с падением фрагмента опорной конструкции технологического газохода

1.

Краткая информация по инциденту с падением
фрагмента опорной конструкции технологического
газохода
09.09.2023.
1

2.

Описание происшествия
Дата происшествия:
09.09.2023
Время инцидента:
• УК МК ТОО Казцинк СКЗ промывное отделение
ФИО участников происшествия:
-
09-15
Стаж работы в
отрасли: -
Собственный персонал
или подрядчик: -
Стаж в должности, по профессии
на момент происшествия: -
Возраст: -
Краткое описание происшествия:
• 09.09.2023 года в дневную смену мастером смены отделения пылеулавливания ХМЦ был обнаружен упавший
фрагмент опорной конструкции технологического газохода (ориентировочный вес 150 кг) в районе участка №1 ОПУ.
Пострадавших нет.
Аварийно-спасательные мероприятия и их эффективность:
1. Произведено ограждение опасного участка
2. Произведено оповещение руководителей и специалистов УК МК.
3. Место происшествия сохранено, осмотрено и проведена фото фиксация.
4. Произведен осмотр места происшествия руководством СБТ и руководством УК МК.
5. Организован обход газоходов на предмет выявления опасных участков мест прохода персонала с
предоставлением отчета в СБТ и руководству УК МК
2

3.

Хронология
В 2019 году, была определена необходимость замены изношенного резервного технологического газохода от
шахтных печей на дымосос №12 участка №1 ОПУ ХМЦ. Было принято решение о замене газохода на новый
нержавеющий газоход, при этом на опорных конструкциях ремонт не проводился. После замены газоход
регулярно эксплуатировался для отбора технологического газа шахтных печей, но в основное время находился
в резерве.
04.09.2023г. в связи с началом ремонта дымососа №2, резервный газоход был введен в эксплуатацию и
находился в режиме работы до момента падения части опорной конструкции. Пе период эксплуатации рабочая
температура на газоходе в среднем составляет 300 С цельсия. При ежедекадных осмотрах, и в период
эксплуатации газоход осматривался, отклонений в состоянии выявлено не было. 09.09.2023 года в дневную
смену мастером смены отделения пылеулавливания ХМЦ был обнаружен упавший фрагмент опорной
конструкции технологического газохода (ориентировочный вес 150 кг) в районе участка №1 ОПУ.
Никто не пострадал.
3

4.

Фотография места происшествия
6м
Ориентировочный вес
фрагмента опорной
конструкции 150кг.
4

5.

Схема места происшествия
Участок №1 ОПУ ХМЦ
Строительство нового ШВУ
Фрагмент опорной
конструкции
Место происшествия
Новая ШВУ
Плавильный цех
5

6.

Корректирующие мероприятия
5 ПОЧЕМУ для
предотвращения повторения
1. Почему произошло падение фрагмента опорной конструкции весом 150кг?
Потому, что произошло разрушение сварочного соединения.
2. Почему произошло разрушение сварочного соединения?
Потому, что разрушение сварочного соединения
не было своевременно выявлено.
Потому, что произошел сдвиг седло опоры из-за
расширение корпуса газохода.
3. Почему разрушение сварочного
соединения не было своевременно
выявлено?
Потому что не было своевременно проведена
техническая экспертиза.
3. Почему произошел сдвиг седло опоры из-за
расширение корпуса газохода?
4. Почему не было своевременно проведена
техническая экспертиза?
Потому что не было выявлена замечании в
период декадных осмотров.
4. Почему произошел коррозийный износ опорной
конструкции?
Потому что произошел коррозийный износ опорной
конструкции.
Потому что при длительной эксплуатаций не
проводились ремонтные работы.
5. Почему не было выявлена замечании в
период декадных осмотров?
Потому что визуальный осмотр не позволяет
выявить подобное отклонение.
6

7.

Результаты расследования
Прямые причины:
1-2
Падение фрагмента опорной конструкции весом 150 кг. с высоты 6 метров на отм. 0. по
причине разрушения сварного соединения.
#Add the most relevant related action number/s beside each direct cause/s.
7

8.

Результаты расследования
Способствующие факторы – Отсутствие или отказ средств защиты
# Перечислить отсутствующие или отказавшие средства защиты в порядке их влияния на инцидент
– от более важных к менее важным
2
Повышение рабочей
расширение.
температуры
корпуса
газохода
вызвало
его
8
#Указать номер(а) наиболее применимых мероприятий рядом с отсутствующим или отказавшим средством защиты.

9.

Результаты расследования
Способствующие факторы – индивидуальные или групповые действия
(вкл. нарушение ПБП)
Указать выполненное или невыполненное отдельное действие (ошибку или нарушение, допущенное
человеком), способствовавшее событию, и должность задействованного человека или группы (т.е. мастер).
Недостаточная оценка возможного падения частей опорных конструкции со стороны
руководства СЗ УК МК.
#Add the most relevant related action number/s beside each Individual or Team Action.
9

10.

Результаты расследования
Способствующие факторы – условия выполнения задания или условия
окружающей среды (рабочая зона, люди)
Указать рабочие места и/или человеческие факторы, которые привели к существованию или возникновению
ошибок ли нарушений, перечисленных на предыдущем слайде.
Длительный период эксплуатации в условиях воздействия атмосферных осадков
на конструктивные элементы.
#Add the most relevant related action number/s beside each Task or Environmental Condition.
10

11.

Результаты расследования
Способствующие факторы – организационные факторы
Использовать формулировку из Руководства по ICAM для объяснения специфических причин и к чему
они привели для каждого Организационного фактора.
#Add the most relevant related action number/s beside each Organisational Factor.
11

12.

Корректирующие мероприятия для
предотвращения повторения
Основные корректирующие / предупреждающие
мероприятия
Мероприятие 1: Проработать происшествие среди
работников УК МК.
Ожидаемый результат: доведение информации до
работников с целью повышения культуры
производства в части соблюдения требований
безопасности и охраны труда
Мероприятие 2: Провести внеплановые осмотры
технического состояние газоходов, подвижных и
неподвижных опор, компенсаторов с
предоставлением отчета В СБТ. Для ограждения
опасных участков.
Иерархия
средств
контроля
Административные
Административные
Ответственный
Срок
исполнения
Дата
верификации
Директора
заводов и
начальники
самостоятельны
х цехов, служб.
11.09.2023
11.10.2023
Директора
заводов и
начальники
самостоятельны
х цехов, служб.
11.09.2023
11.10.2023г.
Ожидаемый результат: Исключение прохода
работников в опасных местах.
12