4.79M

Category:

medicine

Гипертензивные состояния во время беременности

1.

Кафедра перинатологии им.А.А. Козбагарова
Тема: Гипертензивные состояния во время
беременности
Лектор: к.м.н. Манабаева Г.К.
2020г

ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ
• Через клинический случай изучить
патогенез, особенности клиники и
патоморфологии при гипертензиях,
связанных с беременностью, усвоить
классификацию, акушерскую тактику,
принципы терапии
• Развить и закрепить
навыки клинического
мышления у студентов 3,4 курса
ОМФ, СД, СФ
• Продемонстрировать преимущества
интегрированного изучения предмета
совместно с кафедрой патологической
анатомии и судебной медицины им.Ю.В. Пругло

3.

В КОНЦЕ ЛЕКЦИИ ВЫ БУДЕТЕ СПОСОБНЫ:
• ЗНАТЬ – КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СОСТОЯНИЙ,
ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ У БЕРЕМЕННЫХ, ОСОБЕННОСТИ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
• УМЕТЬ ДИАГНОСТИРОВАТЬ – ПО КЛИНИЧЕСКИМ ДАННЫМ
РАЗЛИЧНЫЕ ПО ТЯЖЕСТИ ФОРМЫ ГИПЕРТЕНЗИИ,
ОСЛОЖНЯЮЩИЕ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

4.

ПЛАН ЛЕКЦИИ
• ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СОСТОЯНИЙ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
• ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
• МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГИПЕРТЕНЗИЙ У
БЕРЕМЕННЫХ
• ФАКТОРЫ РИСКА И КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТЕНЗИЙ,
ВЫЗВАННЫХ БЕРЕМЕННОСТЬЮ
• КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПЕРТЕНЗИЙ, СВЯЗАННЫХ С
БЕРЕМЕННОСТЬЮ
• ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ГИПЕРТЕНЗИЙ, ВЫЗВАННЫХ
БЕРЕМЕННОСТЬЮ
• АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ
МЕДИЦИНЫ

5.

Гипертензивные состояния во время
беременности
Необходимо различать:
Хроническую артериальную гипертензию
Гипертензии, обусловленные
беременностью

6.

Хроническая артериальная
гипертензия
• Это заболевание, проявляющееся
гипертензией, установленной до
беременности или диагностированной до
20 недель беременности и сохраняющейся
через 6-12 недель после родов

7.

Морфологические аспекты
• причинами хронической артериальной
гипертензии во время беременности, прежде
всего, являются (1) гипертоническая болезнь, (2)
хронические воспалительные заболевания почек
и (3) нейроэндокринные расстройства.

8.

Основные морфологические изменения при
хронической артериальной гипертензии

9.

Основные морфологические изменения при хронической
артериальной гипертензии
Изменения сосудов в почках

10.

Гипертензии, связанные с
беременностью
• Это гипертензия, которая возникает
после 20 недель беременности и
нормализуется АД в течение 6-8
недель после родов

11.

Гипертензии, связанные с
беременностью (ранее
называли гестозами,
поздними токсикозами
беременных) - это не
заболевания, а осложнение
беременности

12.

Частота гипертензий,
связанных с беременностью
в мире до 8%

13.

Факторы риска развития
Первобеременные в возрасте до 18 лет и
старше 40 лет
Экстрагенитальные заболевания:
1. сердечно- сосудистые заболевания
2. сахарный диабет
3. ожирение (ИМТ > 35)
4. антифосфолипидный синдром
Преэклампсия/эклампсия при предыдущей
беременности

14.

• Преэклампсия в семейном
анамнезе
• Многоплодная беременность
• Интервал межу родами более
10 лет

15.

Гипертензии, связанные с
беременностью
Классификация
1. Гестационная гипертензия
2. Преэклампсия:
легкая (умеренная, не тяжелая)
тяжелая
3. Эклампсия

16.

Гипертензии, связанные с
беременностью
• Характерные клинические признаки:
–артериальная гипертензия,
проявившаяся во II половине
беременности
–протеинурия, проявившаяся во время
беременности
–отеки, распространяющиеся от
голеней по направлению вверх

17.

Умеренные отеки наблюдаются у
50%-80% беременных с
физиологически протекающей
беременностью

18.

Протеинурия
>0,3 г/сут или >0,3 г/л в суточном
анализе мочи

19.

Артериальная гипертензия
- Систолическое давление ≥ 140 мм рт ст
- Диастолическое давление ≥ 90 мм рт ст
при двухкратном измерении с интервалом
не менее 30 минут

20.

Критерии тяжести
артериальной
гипертензии

21.

Артериальная гипертензия
легкая
Систолическое давление ≥ 140 мм рт ст
Диастолическое давление ≥ 90 мм рт ст
при двухкратном измерении с интервалом не
менее 30 минут

22.

Артериальная гипертензия
средняя
Систолическое давление ≥ 150 мм рт ст
Диастолическое давление ≥ 100 мм рт ст
при двухкратном измерении с интервалом не
менее 30 минут

23.

Артериальная гипертензия тяжелая:
Диастолическое давление ≥ 110 мм рт ст
при двухкратном измерении с интервалом не
менее 30 минут
Систолическое давление ≥ 160 мм рт ст
при двухкратном измерении с интервалом не
менее 30 минут

24.

На консультацию
09.07.20..г.
направлена
беременная Д.,
23 лет,
срок беременности
30 недель.

25.

• Жалоб пациентка не предъявляет
• Перенесенных заболеваний не отмечает
• Состоит в браке, мужу 25 лет, здоров
• Данная беременность первая, состоит на
Д-учете с 10 недельного срока
• Регулярно посещает участкового акушерагинеколога
• Результаты лабораторноинструментального обследования
соответствовали норме

26.

ОБЪЕКТИВНО:
• Беременная активная
• Видимых отеков нет
• АД 160/100 мм рт ст, пульс 80 уд/мин
• Высота стояния дна матки соответствует сроку
беременности. Матка в обычном тонусе, не
возбудима. Сердцебиение плода ясное до 130
уд/минуту

27.

В обменной карте беременной Д.
(у/ф № 113) имеются данные лабораторного
обследования
от 09.07. 20..г.
• Клинический анализ крови:
гемоглобин - 112 г/л
тромбоциты - 280 000ˣ 106
• Общий анализ мочи: плотность 1020,
белок - 0,33 г/л, при микроскопии осадка:
лейкоциты – 1-2 в п/зрения, плоский эпителий –
3-4 в п/зрения

28.

• У беременной Д. имеются
установленные признаки патологии
?
• В случае положительного ответа,
укажите эти признаки

29.

• Артериальная гипертензия –
уровень АД 160/110 мм рт ст
• Протеинурия – наличие белка в
моче от 09.07.20..г. на уровне
0,33 г/л

30.

По критериям тяжести это
какая артериальная
гипертензия ?

31.

ТЯЖЕЛАЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ

32.

Предварительный
диагноз
у беременной Д. ?

33.

Беременность 30 недель.
Преэклампсия тяжелой степени.

34.

Беременная Д. нуждается
в госпитализации ?

35.

Необходима экстренная
госпитализация в
акушерский стационар

36.

В соответствии с приказом о
регионализации,
в стационар какого уровня
показана госпитализация
беременной Д. ?

37.

В акушерский стационар
3-го уровня

38.

Клинические
формы
гипертензий,
связанных с
беременностью

39.

Гестационная гипертензия
Клиника:
• Повышение АД, возникающее после
20 недель беременности
• Артериальная гипертензия без
протеинурии
• Может перейти в преэклампсию,
поэтому требует тщательного
соответствующего мониторирования

40.

Преэклампсия
Клиника:
• Артериальная гипертензия
• Присоединившаяся протеинурия

41.

Преэклампсия легкая
Это артериальная гипертензия
легкая
в сочетании с протеинурией
± отеки

42.

Тяжелая форма преэклампсии
• Тяжелая гипертензия + протеинурия
• Гипертензия любой степени тяжести +
протеинурия 5,0 г/л и более
• Гипертензия любой степени тяжести +
протеинурия + один из симптомов:
- сильная головная боль
- нарушение зрения
- боль в эпигастральной области и/или
тошнота, рвота

43.

- судорожная готовность
- генерализованные отеки
- олигоурия (менее 30 мл/час или
менее 500 мл мочи за 24 часа)
- болезненность при пальпации
печени

44.

- повышение уровня печеночных
ферментов (АЛаТ или АСаТ выше 70
МЕ/л)
- HELLP – cиндром
- количество тромбоцитов менее 100 *
106 г/л
- ЗВУР

45.

Эклампсия
Наличие судорожных
припадков.
Это тонико-клонические
распространенные судороги,
не связанные с эпилепсией
либо другой известной
патологией

46.

Демонстрация видеофильма
• фильм

47.

Морфология эклампсии
• Изменения
представлены
диссеминированным
тромбозом мелких
сосудов,
многочисленными
мелкими некрозами
и кровоизлияниями
во внутренних
органах. На
вскрытии находят
отеки, желтуху,
выраженные
изменения головного
мозга, легких, сердца,
печени и почек.

48.

сердце
• в сердце - тромбы в сосудах,
фокальные некрозы миокарда и
кровоизлияния
Кровоизлияния в миокард

49.

легкие
• в легких –
кровоизлияния
• отек и сливную
геморрагическую
пневмонию

50.

• В головном мозге
находят отек, тромбы
в мелких сосудах,
кровоизлияния, чаще
в подкорковых ядрах,

51.

Морфология эклампсии
• Печень увеличена, пестра, с
многочисленными
кровоизлияниями. При
микроскопическом
исследовании находят
тромбы в мелких сосудах,
кровоизлияния и очаги
некроза.

52.

Почки увеличены, дряблы, корковый слой их набухший, пестрый, мозговой
- резко полнокровный. Иногда обнаруживают симметричные некрозы
коркового вещества почек. При гистологическом исследовании находят
распространенный тромбоз и фибриноидный некроз мелких сосудов,
дистрофию и некроз эпителия канальцев главных отделов нефрона,
кровоизлияния в межуточной ткани; особенно пирамид.

53.

• Смерть может наступить от недостаточности
печени или почек, а также от ДВС-синдрома и
кровоизлияний в жизненно важные органы.

54.

Гипертензии, связанные с
беременностью
• Являются одной из основных причин
неблагоприятных перинатальных
исходов (заболеваемость и смертность
новорожденных, мертворождение)

55.

Гипертензии, связанные с
беременностью
сопровождаются нарушениями функции
нервной, сердечно-сосудистой,
эндокринной систем, системы гемостаза,
фетоплацентарной системы, печени,
почек.
Как называется
этот клинический синдром ?

56.

СПОН

57.

• Причина - наличие развивающегося
плодного яйца
• Ведущая роль в развитии принадлежит
неполноценности функциональных
систем, обеспечивающих гестационный
процесс и нормальное его течение
• Одним из пусковых механизмов являются
иммунологические нарушения в системе
мать-плацента-плод

58.

Основные звенья патогенеза
• Развитие эндотелиоза
• Генерализованная вазоконстрикция
• Гиповолемия
• Нарушение реологических свойств
крови
• Развитие хронического ДВС –
синдрома

59.

Нарушения
начинаются с сосудов плаценты и ведет к
развитию хронической плацентарной
недостаточности
Снижаются все функции плаценты:
• дыхательная – развивается хроническая
гипоксия плода
• питательная - развивается ЗВУР
• защитная – развивается внутриутробное
инфицирование плода

60.

61.

На 2-м месте по частоте поражения находятся сосуды
почек
Увеличивается
проницаемость
клубочков, развивается
протеинурия
Снижается клубочковая
фильтрация, что ведет к
олигоурии, вплоть до
ОПН
Развиваются тромбозы
почечных сосудов с
кортикальным
некрозом

62.

Гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев

63.

64.

Поражения печени при
преэклампсии и эклампсии
• дистрофические поражения гепатоцитов с
развитием атрофии печени и печеночной
комы
• жировое перерождение гепатоцитов,
развивается острый жировой гепатоз
• кровоизлияния под капсулу печени
• HELLP – синдром

65.

• Макроскопия:
печень увеличена,
дряблая, на разрезе
желтого цвета с
налетом жира
• Микроскопия: в
цитоплазме
гепатоцитов вакуоли
• Исход: обратимый
процесс или при
присоединении
некроза –
печеночная
недостаточность

66.

67.

68.

Поражение головного мозга
• отек головного мозга
(эклампсия)
• кровоизлияния в в головной
мозг

69.

70.

Гипертензии, связанные с
беременностью
Являются одной из основных причин:
• Инвалидизации и смерти женщины
• Занимают 2-3 место в структуре причин
материнской смертности
• Неблагоприятных перинатальных
исходов

71.

Диагностика – уровень ПМСП
1. Измерение АД
2. Общий анализ мочи (белок)
3. Клинический анализ крови

72.

Тактика
Уровень ПМСП:
• Поставить диагноз
• Определить наличие или отсутствие
показаний для госпитализации

73.

Гестационная гипертензия
Тактика
- плановая госпитализация в учреждение 2
уровня
- в стационаре уточнение диагноза и
проведение, по показаниям (уровень АД,
фоновое заболевание), гипотензивной
терапии
- родоразрешение самопроизвольное

74.

Легкая преэклампсия
Плановая госпитализация в учреждение 2
уровня
• В стационаре: уточнение диагноза и
проведение, по показаниям,
гипотензивной терапии
• Родоразрешение в 37 недель

75.

Тяжелая преэклампсия, эклампсия
- экстренная госпитализация в учреждение 3
уровня
- противосудорожная (магнезиальная) и
гипотензивная терапия, начинать в ПМСП
- родоразрешение экстренное, независимо от
срока беременности:
при тяжелой преэклампсии в течение 24-48
часов
при эклампсии не позднее 12 часов