Острый панкреатит

1.

Владикавказ
2016

2.

3.

1
АНАТОМО -ФИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
2
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
3
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
4
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
5
ДИАГНОСТИКА
6л
ЛЕЧЕНИЕ

4.

5.

6.

7.

8.

9.

ЭКЗОФЕРМЕНТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ЛИПОЛИТИЧЕСКИЕ
Липаза
Фосфолипазы А,В
Фолистеролэстераза
Липопротеинлипаза
Эстеразы
ГЛИКОЛИТИЧЕСКИЕ
ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ
ЭНДОПЕПТИДАЗЫ
Трипсин
Химотрипсин
Эластала
Коллагеназа
- амилаза
ЭКЗОПЕПТИДАЗЫ
Карбоксипептидаза А, В
Аминопептидазы
(лейцинаминопептидаза)
НУКЛЕАЗЫ
Рибонуклеаза
Дезоксирибонуклеаза

10.

11.

глюкагон, пептид YY;
инсулин, С-пептид;
соматостатин и гастрин
панкреатический пептид

12.

13.

14.

В зависимости от этиологических факторов, лежащих в основе
развития острого панкреатита, В.С.Савельев выделяет следующие
этиологические формы этого заболевания:
желчно-каменная болезнь,
дуоденостазы,
папиллиты,
постхолецистэктомический синдром.

15.

острый холецистит
гастродуоденальная язва с пенетрацией
Окклюзии артерий и вен, портальная гипертензия

16.

Открытая или закрытая травма, послеоперационная травма,
обструкция панкреатических протоков кровью
причина неясна

17.

НАИБОЛЕЕ ВСТРЕЧАЕМЫЕ ПРИЧИНЫ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА:
Заболевания внепеченочных
желчных путей
20%
45%
Алкоголизм, употребление
суррогатов алкоголя
Другие причины
35%

18.

.
Нормальная функция ацинуса, артерии (А),
вены (V) и лимфатического протока (L).

19.

Обструкция протока ацинуса приводит к повреждению
клеточных мембран с выходом секрета в
интерстициальные ткани.

20.

Массивный отек интерстиция, спазм
локальные кровоизлияния, тромбоз вен.
артерий,

21.

Некроз ацинарных клеток, геморрагии, тромбоз
сосудов и кровоизлияния, уклонение ферментов в
лимфатические протоки.

22.

Повышение гидростатического давления, повреждение панкреатоцитов,
пропитывание секретом интерстиция, активация ферментов липолиза и
протеолиза
Выход ферментов в общий
кровоток, генерализованное
образование кининов
Нарушения
микроциркуляции,
децентрализация
кровообращения
Коллапс,
шок
Воздействие ферментов на паренхиму,
сосуды интерстиция; отек,
геморрагический или жировой некроз
железы
Ферментативный
перитонит
Выход липазы в
кровоток,
медиастинит,
перикардит,жиров
ая дистрофия
печени
Жировые
некрозы
забрюшинной
клетчатки,
сальников,
брыжейки,
стенок кишок
Динамический илеус, нарушения водно-электролитного обмена
Острая почечная
недостаточность
Гнойный перитонит
Микробная
инфекция

23.

Активация
ферментов
ГИБЕЛЬ
КЛЕТКИ
Повышение
кишечной
проницаемости
Местное
воспаление
ИЛ-1, TNF
Синдром
Системного
ответа на
Воспаление
Мультиорганная
дисфункция
Бактериемия
ИЛ-6, ИЛ-8
Инфицированный
некроз
NO, О2
Нарушение
микроциркул
яции

24.

ПЕРВИЧНЫЕ ФАКТОРЫ АГРЕССИИ

25.

ВТОРИЧНЫЕ ФАКТОРЫ АГРЕССИИ
АКТИВАЦИЯ ТРИПСИНОМ
КАЛЛЕКРЕИН КИНИНОВОЙ
СИСТЕМЫ
кинины (брадикинин, ангиотензин)
биогенные амины (адреналин,
норадреналин, катехоламины, серотонин,
гистамин)

26.

КАСКАД ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ
• ЛИПАЗА
• ФОСФОЛИПАЗА-А2
• ЭЛАСТАЗА
• КАЛЛЕКРЕИН
КИНИНОВАЯ СИСТЕМА
кинины
биогенные амины
• ХИМОТРИПСИН
• СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА
• ТРОМБИН
ЖИРОВОЙ НЕКРОЗ
ДЕСТРУКЦИЯ СУРФАКТАНТА
ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
АРРОЗИЯ СТЕНКИ СОСУДОВ
УВЕЛИЧЕНИЕ СОСУДИСТОЙ
ПРОНИЦАЕМОСТИ И
НАРУШЕНИЯ
МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
ЛЕЙКОТАКСИС
ДВС-НАРУШЕНИЯ

27.

ТРЕТИЧНЫЕ ФАКТОРЫ АГРЕССИИ

28.

СИСТЕМНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ
РЕАКЦИЯ!
Повышение t тела >38 С
РS > 90,
ЧДД > 24.
Уровень лейкоцитов крови более 12 тыс.

29.

ПАНКРЕАТОГЕННАЯ ТОКСЕМИЯ

30.

Отечная (интерстициальная) форма
1. Панкреонекроз стерильный
2. Панкреонекроз инфицированный

31.

–
связан с минимальными нарушениями функций органов и
беспрепятственным выздоровлением. Преобладающим проявлением
патологического процесса является интерстициальный отек железы».
сопровождается недостаточностью органов и/или местными
осложнениями, такими как некроз (с инфекцией), ложной кистой или
абсцессом. Чаще всего это является следствием развития некроза
поджелудочной железы, хотя и больные отечным панкреатитом могут
иметь клинические признаки тяжелого заболевания».

32.

1. Жировой
2. Геморрагический
3. Смешанный
1. Мелкоочаговый
2. Крупноочаговый
3. Субтотально-тотальный

33.

1. Перипанкреатический инфильтрат
2. Инфицированный панкреонекроз
3. Панкреатогенный абсцесс
4. Псевдокиста (стерильная, инфицированная)
5. Перитонит:
a)Ферментативный (абактериальный)
b)Бактериальный

34.

6. Септическая флегмона забрюшинной
клетчатки
a)Парапанкреатической
b)Параколической
c)Тазовой
7. Механическая желтуха
8. Аррозивное кровотечение
9. Внутренние и наружные дигестивные свищи

35.

•«

36.

37.

Отек ткани поджелудочной железы.
Сохранена дольчатость поджелудочной железы.
Отсутствуют участки геморрагической имбибиции и
значительной экссудации в брюшную полость.

38.

39.

Выраженный отек ткани поджелудочной железы
Исчезновение дольчатости поджелудочной железы
Наличие мелких участков геморрагической имбибиции, пятен
стеатонекроза в поджелудочной железе, забрюшинной
клетчатке, брыжейках, подкожной клетчатке и средостении.
Экссудация в брюшную полость (серозно-геморрагический
выпот 500 – 1000 мл).
Микроскопия
• Участки отека, жирового некроза, кровоизлияний,
• лейкоцитарная инфильтрация, микротромбозы.

40.

41.

42.

В поджелудочной железе, и окружающих тканях имеются
обширные участки кровоизлияний, геморрагической
имбибиции, зоны черного и серого цвета, начинающееся
секвестрированание ткани поджелудочной железы.
Наличие бляшек жирового стеатонекроза.
Исчезновение дольчатости поджелудочной железы
Значительная экссудация в брюшную полость
(геморрагический выпот, содержащий высокоактивные
ферменты и токсические субстанции).
Микроскопия
• Участки отека, жирового некроза, кровоизлияний,
• лейкоцитарная инфильтрация, микротромбозы.

43.

44.

45.

46.

(постоянная, очень интенсивная,
часто – опоясывающая).
(как правило – многократная, не
приносящая облегчения, нередко носит
«неукротимый характер).

47.

48.

•Бледность, акроцианоз, иктеричность склер.
•Субфебрилитет.
•Тахикардия и другие симптомы токсемии.
• Симптом Мондора;
• Симптом Грея-Тернера;
•Симптом Дэвиса;
• Симптом Куллена.

49.

экхимозы вокруг пупка.
фиолетовые пятна на коже лица и
туловища.

50.

цианоз боковых стенок
живота.
петехии на ягодицах.

51.

Язык сухой, обложен налетом.
Живот щадится при дыхании.
• Симптом Керте;
• Симптом Мейо-Робсона;
• Симптом Воскресенского;
•Симптомы раздражения брюшины (при перитоните)

52.

болезненность и напряжение мышц
при пальпации в проекции
поджелудочной железы.
появление болезненности при
надавливании в области левого ребернопозвоночного угла

53.

невозможность определить
пальпаторно пульсациию
брюшного отдела аорты в
эпигастральной области

54.

Симптом
Мондора
Симптом
Мейо-Робсона
Симптом
Грея-Тернера
Острый
панкреатит
Симптом
Грюнвальда
Симптом
Керте
Симптом
Воскресенского

55.

При поступлении
Возраст больного
Лейкоцитоз
В течении первых 48 часов
> 55 лет
Снижение гематокрита >10%
> 16х109/л
Повышение азота мочевины >1,8
ммоль/л
Глюкоза сыворотки > 11
ммоль/л
Уровень кальция < 2 ммоль/л
ЛДГ сыворотки
> 300 МЕ
PO2 артериальной крови > 60 мм рт. ст
АСТ сыворотки
> 250 МЕ
Дефицит оснований > 4 мэкв/л
Расчетная потеря (секвестрация) жидкости > 6 л.
Вероятная летальность (%) в зависимости от
количества признаков (баллов) по Ranson
0-2 балла
< 5%.
3-4 балла
~ 20%
5-6 баллов
~ 40%
7-8 баллов
~ 100%